Gefragmenteerde zorg is een symptoom van een zorgsysteem dat complexiteit niet kan managen. De oplossing ligt in het systemisch en integraal benaderen van problemen. Professionals houden hun eigen focus, zonder het geheel uit het oog te verliezen.
De problematiek die we behandelen wordt steeds complexer, verzuchten hulpverleners al decennia. Wat we vaak over het hoofd zien, is dat deze complexiteit niet alleen het gevolg is van de problemen van de cliënt of het gezinssysteem, maar ook van de manier waarop ons zorgsysteem is ingericht. Gefragmenteerde zorg, waarin professionals zich beperken tot hun eigen specialisme, maakt het bijna onmogelijk om de onderlinge samenhang tussen problemen te zien en hier adequaat op te reageren. Het maakt dat cliënten van het kastje naar de muur gestuurd worden: ‘Nee, wij behandelen alleen eetstoornissen, geen comorbiditeit.’ De vraag is dan ook: kunnen we doorgaan met deze verouderde aanpak of is het tijd voor radicale verandering?
Als we het over complexiteit in de zorg hebben, bedoelen we niet simpelweg een verzameling afzonderlijke problemen, maar problemen in verschillende domeinen die elkaar onderling beïnvloeden en versterken. Neem Daan, die op school impulsief, druk en ongeconcentreerd gedrag laat zien, en thuis veel stress ervaart door financiële problemen van het gezin, ruzie tussen zijn ouders, en een vader die somber is en een kort lontje heeft. Het zijn problemen in verschillende domeinen, namelijk het functioneren op individueel niveau van de ouder en het kind, in het gezin en de onderlinge relaties, en in de sociale en maatschappelijke omgeving. Dit zijn geen afzonderlijke problemen, maar een netwerk van problemen die elkaar versterken. Het is juist de onderlinge samenhang die leidt tot negatieve interactie-effecten. Onderzoek heeft inmiddels overtuigend aangetoond dat het denken in causale lineaire relaties tekortschiet. Het is de stapeling van problemen die onderling interacteren en vérstrekkende gevolgen hebben voor het individu en de volgende generaties.
De realiteit is dat veel professionals in de zorg overweldigd en ontmoedigd raken door de complexiteit van deze situaties. Uit zelfbescherming richten ze zich op het ‘eigen stukje’ van het probleem, wat niets anders is dan oogkleppen opzetten. ‘Als ik me ook met die andere problemen bezig moet houden, overzie ik het niet meer.’ Het eigen deskundigheidsgebied is wat de professional kent, dat is waarvoor hij is opgeleid en waarvoor de organisatie waarvoor hij werkt verantwoordelijk is. ‘Wij worden betaald door de zorgverzekeraars om psychische klachten bij volwassenen te behandelen. De gemeente is aan zet om de sociale problemen op te lossen.’ Daardoor krijgen gezinnen vaak niet de samenhangende zorg die ze nodig hebben.
Juist deze benadering, waarin de zorg is opgesplitst in aparte domeinen – ggz-volwassenen en -jeugd, jeugdhulpverlening, veiligheid, sociaal domein – draagt bij aan gefragmenteerde zorg. Ieder werkt vanuit zijn eigen professie, met zijn eigen methoden en doelen, terwijl de samenhang tussen problemen uit het oog wordt verloren. Een psycholoog behandelt de depressie, terwijl een maatschappelijk werker zich buigt over de financiële problemen, zonder dat sprake is van afstemming en integratie. Het is alsof we proberen een brand te blussen zonder te weten dat het vuur vanaf verschillende kanten wordt aangeblazen.
De ggz blijft tradtioneel sterk leunen op het medisch model, dat zich vooral richt op het individu en diens symptomen. Dit model schiet tekort bij het aanpakken van complexe, systemische problematiek. De focus ligt nog te vaak op (individuele) therapie aanbieden en medicijnen voorschrijven, zonder rekening te houden met de bredere context: het drukke en impulsieve gedrag van Daan aanpakken, zonder rekening te houden met de context van het gezin en de leefomstandigheden. Hetzelfde geldt voor de behandeling van de depressie van zijn vader.
Fundamentele fout die we maken, is het denken in individuen in plaats van in systemen en gezinnen. Het lukt ons in de reguliere ggz nauwelijks om systemisch en contextueel te werken. Het negeren van de context leidt tot suboptimale zorg, waarin symptoombestrijding vóór het helpen oplossen van de samenhangende problemen gaat.
Complexiteit dwingt ons verder te kijken dan geïsoleerde symptomen en oplossingen te zoeken die het volledige systeem van problemen beïnvloeden. Tegelijk toont de complexiteitstheorie ons dat de verwevenheid van de problemen, de onderlinge samenhang, het moeilijker maakt om te voorspellen hoe een specifieke behandeling of aanpak zal uitpakken. Dat vraagt om bescheidenheid, zowel in de behandelkamer als in het wetenschappelijk onderzoek en debat.
Netwerktheorie
Een veelbelovend alternatief vormt de netwerktheorie: problemen benaderen als onderdelen van een complex netwerk van onderling samenhangende factoren. Als we meer oog hebben voor de samenhang van problemen en ons een indruk vormen hoe deze met elkaar interacteren, kunnen we de onderlinge versterking van problemen aanpakken en vicieuze cirkels helpen doorbreken. Dit vraagt echter om een fundamentele verandering in onze manier van werken.
Als er sprake is van complexiteit – en dat weet je pas als je je blik verbreed hebt naar de hele context – vraagt dat een zorgvuldige afweging van wat de beste ingang is om positieve interacties tussen de verschillende factoren te genereren. Om overbelasting van het gezinssysteem te voorkomen, is het vaak niet wenselijk om alles tegelijk aan te pakken. Dat betekent dat er keuzes gemaakt moeten worden die voor elk gezinssysteem anders kunnen zijn.
Wat de zorg echt nodig heeft, is een geïntegreerde aanpak waarin professionals hun blik verbreden naar de hele context van een gezinssysteem en het volledige netwerk van hulpverleners en instanties rondom een cliënt. Dit betekent niet alleen samenwerken en kennis integreren, maar ook verschillen in taal en cultuur overbruggen en impliciete machtsstructuren die bestaan tussen disciplines en organisaties overwinnen. Zorgprofessionals moeten niet alleen experts zijn in hun eigen vakgebied, maar ook leren systemisch en contextueel te denken. Flexibiliteit en gelijkwaardigheid in het samenwerken met cliënten, gezinssystemen, collega’s en andere professionals zijn een noodzaak.
Een krachtige manier om tot een integrale behandeling en aanpak te komen is het proces van gezamenlijk mentaliseren door hulpverleners. Uitreiken naar elkaar en regelmatig multidisciplinair overleggen, waar ieder het eigen perspectief inbrengt en er vanuit die verschillende perspectieven een gezamenlijk perspectief kan ontstaan. Het helpt om tot gelijkwaardigheid te komen tussen de verschillende disciplines. Het draait niet langer om wie de meeste expertise heeft of de ‘hoogste’ opleiding, maar om het samenbrengen van verschillende inzichten, waardoor er meer inzicht ontstaat in de samenhang.
Weten wat eenieder doet geeft gevoel van controle
Uit recent onderzoek blijkt dat dit professionals helpt om beter te dealen met complexiteit in gezinssystemen. Het geheel overzien en van elkaar weten wat eenieder doet, geeft een gevoel van controle. Het reguleert de professional die daardoor beter in staat is met een kalm brein te focussen op het eigen vakgebied, meer durft en langer volhoudt, wat uiteindelijk leidt tot verbeterde kwaliteit van zorg en betere uitkomsten voor het gezin. Bovendien geeft het meer werkplezier. Cliënten merken dat de verschillende interventies elkaar versterken.
Contextueel denken
Het is tijd voor een paradigmaverschuiving in de geestelijke gezondheidszorg. We kunnen ons niet langer veroorloven om problemen in hokjes te blijven opdelen en te behandelen zonder het bredere geheel te overzien. Gefragmenteerde zorg is een symptoom van een zorgsysteem dat complexiteit niet kan managen. De oplossing ligt in het systemisch en integraal benaderen van problemen, waarbij professionals hun eigen focus behouden én in contact staan met het netwerk van andere hulpverleners en de bredere context waarin de cliënt zich bevindt.
Hoewel het onmogelijk is het hele zorgsysteem van de ene op de andere dag te veranderen, kunnen we als professionals wel onze eigen houding veranderen. Breng de context van je cliënt in kaart: het gezinssysteem (ouderschap, opvoeding, relaties), het sociaal en maatschappelijk functioneren en het hulpverleningssysteem (wie zijn er betrokken?). Het verbreden van de blik helpt om daarna weer effectief te kunnen versmallen, doen waar jij goed in bent, terwijl je het geheel niet uit het oog verliest. Deze verandering vereist flexibiliteit en moed. Het vraagt dat we ons niet laten beperken door de structuren waarin we werken en de druk die daar vanuit gaat. Uitreiken naar elkaar en doen wat nodig is om complexiteit te managen. Positieve interactie-effecten op gang brengen en daarmee de cirkel van intergenerationele overdracht van problemen helpen doorbreken.
De Nederlandse benaming voor een geïntegreerde gezinsaanpak in de ggz is ‘contextueel behandelen’. Dat wil zeggen dat de traditionele individuele benadering wordt uitgebreid naar verschillende contexten: de volwassen patiënt, het gezin en ouderschap, de ouder-kindrelatie en het kind of de jongere, evenals de maatschappelijke en hulpverleningscontext. Deze werkwijze is in 2012 bij de Dimence Groep ontwikkeld en heeft zich sindsdien verder ontwikkeld onder meer middels wetenschappelijk onderzoek. ‘Contextueel behandelen’ verwijst dus niet naar de contextuele therapie van Ivan Boszomernyi-Nagy. In internationale publicaties wordt de Engelse term ‘An integrated family approach in mental health care’ gebruikt om de werkwijze van contextueel behandelen te beschrijven.
Over de auteur
Hanna Stolper is klinisch psycholoog en psychotherapeut bij de Dimence Groep. Ze deed promotieonderzoek naar een geïntegreerde gezinsaanpak in de ggz.
