Het werkt, al zijn de effecten vaak pas iets later zichtbaar | 'Samen beslissen' kan bij adolescenten extra lastig zijn, omdat zij vaak weinig gemotiveerd zijn voor psychologische behandeling. Toch blijkt samen beslissen ook bij hen te leiden tot een beter behandelresultaat na drie maanden. Sterker nog, alleen via een 'gedeeld verhaal' kunnen we de zorg naar een hoger plan tillen.
We kunnen er niet omheen: ‘samen beslissen’ is niet alleen maar een wens of een attitude, het is een voorschrift, verankerd in de wet en meerdere richtlijnen (Bartelink 2017; wet WBGO). Samen beslissen is de nieuwe term voor gedeelde besluitvorming (shared decision making). Als hulpverleners zeggen we al snel dat we samen beslissen allang met zijn allen doen. We doen namelijk niets zonder daar goed over te hebben gesproken met hulpvragers, niets zonder dat ze hebben ingestemd. Dit is een misvatting: alhoewel dit laatste lijkt op samen beslissen, is het niet meer dan goede voorstellen doen en daarvoor toe- en instemming vragen. Samen beslissen houdt meer in: komen we tot een gedeelde definitie van wat speelt, van wat nodig en mogelijk is, en van wie wat gaat doen, hoe lang en hoe intensief? Deze stappen moeten in die volgorde en dienen zich cyclisch te herhalen tijdens het hulpverleningstraject. Zolang er geen gedeeld verhaal is over wat speelt, wat vastloopt, wat de helpende en hinderende aspecten zijn, kan de stap naar wat nodig en mogelijk is, kortom het vervolg, niet goed worden gezet. Algemeen wordt aangenomen dat samen beslissen bijdraagt aan grotere therapietrouw, meer tevredenheid over genomen beslissingen en verbetering van de therapeutische relatie (Stiggelbout e.a., 2012). Deze aspecten behoren tot de algemene succesfactoren van behandeling. Het streven naar een gedeelde visie identificeert mogelijke hindernissen, verhoogt de effectiviteit van interventies en komt de motivatie ten goede (Gabbay e.a., 2003). Goede samenwerking verhoogt het vertrouwen van patiënten in hun veranderingsmogelijkheden. In dit tijdschrift verscheen eerder een artikel over het Dialoogmodel met de uitdagende titel ‘Bewezen effectieve therapie; en toch werkt het niet’ (Westermann & Maurer, 2010). De boodschap in dit artikel was dat een effectief bewezen therapie onvoldoende werkt als vooraf geen gedegen gedeelde besluitvorming plaatsvindt.
‘Samen beslissen’ is meer dan toe- of instemming vragen
In verschillende richtlijnen en handboeken wordt onder meer het Dialoogmodel aanbevolen als methode om te komen tot gedeelde besluitvorming, bijvoorbeeld in de richtlijn ‘Samen met ouders en jeugdigen beslissen over passende hulp’ (2017) en in Kinder- en Jeugdpsychiatrie van Verhulst en collega’s (2014). Westermann (2010) heeft zijn promotieonderzoek besteed aan de vraag hoe wetenschappelijk die methode is. Hij concentreerde zich op het adviesgesprek met ouders op twee ggz-kinderpoliklinieken. In dit artikel doen we verslag van een vervolgonderzoek naar effecten van samen beslissen met de inzet van het Dialoogmodel bij adolescenten en hun ouders op een ggz-jeugdpoli.
Eerst nog even terug naar dat eerste onderzoek. Westermann (2010) onderzocht op twee ggz-kinder- poliklinieken hoe gedeelde besluitvorming te bereiken is met behulp van het Dialoogmodel (figuur 1). Dat model schrijft voor welke stappen dienen te worden gezet in een proces waarin samen wordt besloten. Deze methodiek wordt gekenmerkt door een dialogische attitude en visualisatie en is gericht op het samen creëren van een gedeelde visie en versterking van de therapeutische alliantie, motivatie, hoop en vertrouwen, als basis voor effectieve en efficiënte zorg (Maurer & Westermann, 2018). Westermann onderzocht op gerandomiseerd gecontroleerde wijze de beslissingsambivalentie van ouders bij het kiezen uit behandelingsopties voor hun kind tijdens het adviesgesprek. Beslissingsambivalentie staat voor de mate van onzekerheid over het nemen van belangrijke beslissingen, in dit geval over behandeling. Bij de interventiegroep, waarbij gebruik werd gemaakt van een semigestructureerd format volgens het Dialoogmodel, nam de beslissingsambivalentie significant sterker af dan bij de controlegroep, waarbij het gebruikelijke adviesgesprek werd toegepast.
Figuur 1
Visualisatiehulpmiddel van Adviesgesprek in Dialoog (AiD). Zie ook www.dialoogmodel.nl.
Zonder gedeeld verhaal kan vervolgstap niet worden gezet
Sinds een aantal jaar is het hier genoemde semigestructureerde format voor het adviesgesprek volgens de principes van gedeelde besluitvorming met hulp van het Dialoogmodel (Westermann, 2010; Westermann e.a., 2013) beschikbaar. Deze procedure is in deze publicaties ‘Adviesgesprek in Dialoog’ (AiD) genoemd. De rationale van de Dialoogmodelmethodiek is eenvoudig en sluit aan bij de uit de literatuur bekende aspecten van het holistisch, integratief biopsychosociaal model (Engel, 1960). Het kader biedt plaats aan elementen van alle gangbare theorieën, zoals de leertheorie, hechtings-, psychodynamische of systeemtheorie, als ook de denkkaders van hen die hulp zoeken.
Overigens, na uitvoering van het vervolgonderzoek hebben Maurer en Westermann in het Praktijkboek gedeelde besluitvorming in de GGZ (2018) AiD vervangen door Overzichtgesprek. Het woord ‘advies’ drukt te weinig een dialogische attitude uit, eerder een eenzijdige opvatting van de hulpverlener. Het woord ‘overzicht’ geeft beter weer dat een gedeelde visie van zowel de hulpverlener als de hulpvragers wordt nagestreefd op wat er speelt. Zie ook box 1.
Ambivalente adolescenten
Of toepassing van het Dialoogmodel ook leidt tot afname van beslissingsambivalentie bij adolescenten is niet duidelijk. Adolescenten zijn vaak weinig of ambivalent gemotiveerd voor psychologische behandeling (Karver e.a., 2006). Optimaliseren van de werkrelatie is daarom des te belangrijker, ook in de toeleidingsfase naar therapie, waarvan het adviesgesprek expliciet de start is. De onderzoeksvragen van het vervolgonderzoek bij adolescenten zijn: (1) Neemt de beslissingsambivalentie in de AiD-conditie meer af dan in de gebruikelijke gesprek-conditie? (2) Draagt toepassing van AiD bij tot minder gedragsmatige en emotionele problemen na drie maanden behandeling vergeleken met toepassing van het gebruikelijke adviesgesprek? (3) Wordt een dergelijk effect, indien aanwezig, gemedieerd door hogere kwaliteit van de therapeutische relatie?
Het onderzoek vond plaats op de polikliniek voor kinderen en adolescenten van GGZ-Delfland te Delft. Vier teams participeerden, bestaande uit acht tot twaalf professionals. Alle adolescenten, tussen twaalf en achttien jaar oud (en hun ouders), die zijn verwezen tussen augustus 2013 en januari 2015 zijn verzocht deel te nemen. Gedurende de onderzoeksperiode werden 221 adolescenten en hun ouders aangemeld bij de betreffende behandelteams. Er namen significant meer vrouwelijke dan mannelijke adolescenten deel. De selectie is representatief met betrekking tot de algemene probleemniveaus. Het aantal drop-outs was in beide onderzoeksgroepen overeenkomstig.
Na schriftelijk bevestigde informed consent zijn zij willekeurig toegewezen aan de twee condities: de gebruikelijke intakeprocedure zonder gebruik van het Dialoogmodel en advies met het Dialoogmodel. Bij beide groepen zijn mogelijke geestelijke gezondheidsproblemen op gelijke wijze semigestandaardiseerd onderzocht. Het intakegesprek met adolescent en ouder duurde ongeveer 80 minuten, uitgevoerd door één professional. Na een korte pauze waarin betrokken professionals een diagnostische inschatting en behandelingsadvies formuleerden, vond het adviesgesprek plaats, waarvan de duur in beide condities 45 minuten bedroeg, zodat niet gesproken kan worden van een replicatieonderzoek. Patiënten bij wie de reguliere procedure niet kon worden gevolgd (bijvoorbeeld door een crisis) en patiënten met een verstandelijke beperking werden uitgesloten van het onderzoek.
Acht geschoolde professionals voerden in direct vervolg op het intakegesprek twee tot elf AiD’s uit. De gedeelde en overeengekomen informatie werd tijdens het gesprek in beeld gebracht met hulp van het bijbehorende visualisatiehulpmiddel (figuur1).
Opmerkelijk: jongens leken aanvankelijk juist ambivalenter
Het betreft een gerandomiseerd enkelblind gecontroleerd onderzoek (RCT). De interventiegroep ontvangt AiD, de controlegroep een adviesgesprek zoals gebruikelijk. Het niveau van gedragsmatige en emotionele problemen is gemeten voorafgaand aan het intakegesprek (T1) en na drie maanden behandeling (T3) met de Nederlandse versie van de Strength Difficulty Questionnaire (SDQ) (Goodman e.a., 2000). Er waren tussen beide groepen aanvankelijk geen significante verschillen. De kwaliteit van de therapeutische relatie is gemeten aansluitend aan het adviesgesprek (T2) en na drie maanden behandeling (T3) met de Vragenlijst kwaliteit Therapeutische Werkrelatie (VTW, zie verderop) (Boorsma & Ferdinand, 2016). Aansluitend aan de adviesgesprekken (T2) is tevens gemeten hoe zeker zowel de adolescenten als hun ouders zijn over de genomen beslissing, hoezeer zij het eens zijn met het behandelingsadvies en in hoeverre de beslissing is genomen op basis van geschikte informatie en overeenkomstig de eigen waarden met de Nederlandse versie van de Decision Conflict Scale (DCS) en de Beslissings Ambivalentie Schaal (BAS) (Westermann, 2010).
In de controleconditie deden twintig professionals één tot zeventien intakes, gevolgd door een gebruikelijk adviesgesprek. Zij hadden de beschikking over een beknopte checklist met als onderdelen de diagnostische omschrijving, de DSM-IV-classificatie en het behandeladvies. Deze onderwerpen kwamen in elk geval aan bod naast aanvullende thema’s naar eigen inzicht. Gedurende de onderzoeksperiode werden 221 adolescenten en hun ouders ingeschreven, van wie 116 de lijsten op T1 en T2 invulden, en uiteindelijk 41 op T3. Hoe deze relatief hoge uitval van deelnemers is te begrijpen, bespreken we verderop. Bij de start van de intakes was het aantal jongens en meisjes nagenoeg gelijk (112 jongens en 109 meisjes). Er namen echter significant meer vrouwelijke dan mannelijke adolescenten deel aan de procedure tijdens T1 en T2: 70 meisjes en 46 jongens, terwijl deelname aan T3 weer meer gelijk was: 23 meisjes en 18 jongens.
Opvallende bevindingen
Het onderzoek heeft enkele opmerkelijke resultaten opgeleverd. De eerste vraag luidde: neemt de beslissingsambivalentie in de AiD-conditie meer af dan in de gebruikelijke gesprek-conditie? In dit onderzoek komt, gemeten met de BAS, naar voren dat AiD vergeleken met het gebruikelijke adviesgesprek de beslissingsambivalentie bij de beslissing over geadviseerde behandeling bij adolescenten en ouders niet verlaagt, in tegenstelling tot wat op grond van eerder onderzoek (Westermann, 2010) werd verwacht. Bij de jongens van de interventiegroep werd zelfs méér ambivalentie gevonden. Mogelijk spelen genderverschillen mee bij het gevonden verschil tussen mannelijke en vrouwelijke adolescenten. Jongens en meisjes verschillen in leerstijl. Meisjes leren doorgaans door te luisteren en informatie te vergaren, jongens leren eerder door te doen en uit te proberen (van Dijken e.a., 2012). In het oorspronkelijk onderzoek van Westermann (2010) namen ouders een beslissing over de behandeling voor hun kind en henzelf, waarbij in geval van AiD de ouders significant zelfverzekerder waren over hun besluit dan de ouders in de gebruikelijke procedure. De oorspronkelijke opzet verschilt met dit vervolgonderzoek waarin gezamenlijk door adolescenten en hun moeders besluitvorming plaatsvond.
Dan vraag twee: draagt toepassing van AiD bij tot minder gedragsmatige en emotionele problemen na drie maanden behandeling vergeleken met het gebruikelijke adviesgesprek? AiD beïnvloedde de mate waarin problemen eerder waren aangegeven aanzienlijk. Een groot positief effect is gevonden bij gedrags- en emotionele problemen en prosociaal gedrag gemeten met de SDQ. De SDQ-totaalscores verkregen bij adolescenten en moeders van de interventiegroep daalden significant tussen T1 en T3, vergeleken met de controlegroep. Dit is een opmerkelijke bevinding, zeker als dit het resultaat is van een in feite korte interventie van 45 minuten tijdens de adviesfase. Leeftijds- of geslachtseffecten waren bij de adolescenten niet significant verschillend. Blijkbaar hadden jongens en meisjes evenveel baat bij samen beslissen, ook al toonden de jongens aanvankelijk bij het adviesgesprek meer ambivalentie. Bij de ouders werden geen significante verschillen gevonden tussen de onderzoeksgroepen op de SDQ-totaal- en subschaalscores.
De foto’s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde personen zijn niet dezelfde als die in het artikel.
Foto: Aleid Denier van der Gon
Meer motivatie en doelgerichtheid
Tot slot vraag drie: wordt, in geval van een positief behandeleffect, een dergelijk effect gemedieerd door een hogere kwaliteit van de therapeutische relatie? Voor het beantwoorden van deze vraag is de Vragenlijst kwaliteit Therapeutische Werkrelatie (VTW) gebruikt, een lijst met zestien items die op een vierpuntsschaal worden gescoord (box 2). De VTW is ontwikkeld door Boorsma en gebaseerd op vragenlijsten die de kwaliteit meten van de therapeutische alliantie gedurende de behandeling: de ‘Session Rating Scale’ (Boon, 2012), de ‘Therapeutic Alliance Scale’ (Shirk en Saiz, 1992), de ‘Working Alliance Inventory’ (Horvath en Greenberg, 1989) en de ‘Werkalliantie Vragenlijst’ (Stinckens, 2009). Er werd geen bewijs gevonden voor een mediërend effect van de kwaliteit van de therapeutische alliantie voor het gevonden behandeleffect. Wel gaven adolescenten uit de interventiegroep na drie maanden meer blijk van motivatie en doelgerichtheid dan de adolescenten in de controlegroep. Deze hogere scores waren echter niet geassocieerd met een sterkere daling van de probleemniveaus. Meer gedetailleerd onderzoek zou kunnen verhelderen of een dergelijk verband bestaat. Het is ook mogelijk dat meer motivatie en doelgerichtheid bij de laatste meting het beloop op een later tijdstip nog beïnvloedt. Het feit dat de toegenomen motivatie en doelgerichtheid zich openbaarde bij de laatste meting na drie maanden en niet direct na het adviesgesprek kan erop duiden dat deze fenomenen tijd vragen om tot ontwikkeling te komen. Daarbij is het belangrijk te beseffen dat de hulpverlener tijdens de intake meestal een andere is dan tijdens de behandeling. Samen beslissen is het meest effectief als dit gedurende het zorgproces regelmatig wordt herhaald. Ook is bekend dat het regelmatig transparant geven van feedback op de therapeutische werkrelatie de kwaliteit ervan bevordert (Boon e.a., 2012).
Overwegingen
AiD is een interventie waarbij cliënten expliciet worden uitgenodigd actief te participeren in het bereiken van overeenstemming tijdens de diagnostische sterkte-zwakteanalyse en het besluitvormingsproces over een daaropvolgende behandeling. Het oorspronkelijke onderzoek en dit onderzoek verschilden wat betreft de tijd tussen de diagnostische en de adviseringsfase. In het oorspronkelijke onderzoek van Westermann e.a. (2010; 2013) was sprake van een aanzienlijke tijdsduur (gemiddeld 20 weken) tussen intakegesprek en adviesgesprek. In de tijd van dat onderzoek was dat niet ongebruikelijk. Het adviesgesprek was in het gehele zorgproces destijds een duidelijker gemarkeerd, vaak spanningsvol moment, waarin na uitgebreid onderzoek conclusies werden getrokken. Bij dit vervolgonderzoek werden de adolescenten en hun moeders ongeveer een half uur na het intakegesprek, wat waarschijnlijk de nodige inspanning vroeg, actief betrokken in het adviesgesprek. Hierbij zijn zij expliciet uitgenodigd hun aanvankelijke rol van informant tijdens het intakegesprek te verbreden naar die van ‘meedenker’ en ‘meebeslisser’. Hiermee werden zij uitgenodigd de positie in te nemen van zowel hulpvrager, probleemdrager als (deels) probleemoplosser. Dit vraagt een andere ‘mindset’ en kost mentale inspanning (jongens en meisjes gaan hier wellicht verschillend mee om?) die mogelijk al voor een groot deel was verbruikt tijdens het intakegesprek. Dit verschil van opzet kan van invloed zijn geweest op de uitkomsten.
Behandeltrajecten duren nu gemiddeld twee maanden korter
Het is belangrijk om op te merken dat het aantal deelnemers vrij klein was en er een verschil was in aantallen adolescenten per conditie; uiteindelijk hebben 19 adolescenten in de interventiegroep alle lijsten ingevuld en 24 in de controlegroep. Bij de moeders waren deze cijfers respectievelijk 17 en 20. De randomisering heeft echter zorgvuldig en onafhankelijk voor de vier deelnemende teams op drie locaties plaatsgevonden. Dat maakt het onwaarschijnlijk dat dit verschil het gevolg is van een systematische fout en aannemelijk dat sprake is van toeval. Bij de laatste meting na drie maanden was sprake van een substantiële uitval van respondenten, onder meer vanwege het beëindigen van de zorg na diagnostiek of beëindiging van de behandeling vóór het verstrijken van drie maanden, dus vóór de geplande eindmeting. Dit kan van invloed zijn op de representativiteit van de onderzoeksgroep. De beginscores op de SDQ van drop-outs verschilden echter niet van de scores van degenen die betrokken bleven bij het onderzoek. Daarbij was bij de eindmeting sprake van een significant en groot effect, ondanks de geringe power ten gevolge van weinig respondenten. Ook omdat in beide condities evenveel uitvallers waren, is het niet waarschijnlijk dat drop-out de resultaten sterk heeft beïnvloed.
Effect wordt pas later zichtbaar
Afgemeten aan de mate van de beslissingsambivalentie-parameters is er, anders dan verwacht, geen bevestiging voor gevonden dat AiD adolescenten en ouders helpt minder onzeker te zijn bij het besluitvormingsproces tijdens de adviesfase. Des te opmerkelijk dat toepassen van AiD een positief effect leek te hebben op het beloop van problemen tot drie maanden na start van een behandeling. Het behandeleffect bij de adolescenten in de interventiegroep doet vermoeden dat AiD mogelijk meer teweegbrengt dan de metingen meteen na het adviesgesprek aangeven. Daarmee lijkt het gerechtvaardigd adolescenten actief te betrekken bij het construeren van een betekenisvolle en coherente visie op hun problemen en hun mogelijkheden en bij besluitvorming over behandeling. De bij jongens toegenomen beslissingsambivalentie na toepassing van AiD beïnvloedt de prognose blijkbaar niet op een negatieve manier. Integendeel, toepassing van AiD lijkt tot betere behandelresultaten te leiden. Implementatie van de methodiek in het gehele zorgproces leidt mogelijk ook tot hogere effectiviteit. Als de toepassing van het Dialoogmodel de standaard wordt in een team, kan het de attitude van de professionals ten opzichte van hun cliënten en de onderlinge afstemming en samenwerking permanent en structureel veranderen.
Welk werkingsmechanisme speelt en welke factoren dit effect mediëren, blijft onduidelijk. Of dit onder meer de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie betreft, kon niet worden aangetoond. Verder onderzoek, ook in het kader van kosteneffectiviteit, is aan te bevelen: leidt het gebruik van AiD structureel tot kortere behandelingstrajecten? Een interne inventarisatie bij de kinder- en jeugdpoli van Zuyderland GGz gaf hier sterke aanwijzingen voor. In een vergelijking van vijf jaar voor introductie van het Dialoogmodel met vijf jaar na introductie ervan bleken de behandeltrajecten na de introductie van deze methodiek gemiddeld circa twee maanden korter dan ervoor, zonder dat sprake was van meer drop-outs of heraanmeldingen (Nicolaes, 2018). Implementatie van AiD kan een goede keuze zijn voor behandelteams die vanuit partnerschap met cliënten en hun naasten de zorg naar een efficiënter en doelmatiger plan willen tillen: goede afstemming en samen beslissen met als motto ‘een goed begin is het halve werk’.
Wij bedanken prof. dr. Bram Orobio de Castro en prof. dr. Maja Dekovic van de Universiteit Utrecht voor hun zorgvuldige commentaar. Verder gaat onze dank uit naar de medewerkers van GGZ-Delfland (management, secretariaat en hulpverleners) voor hun bijdrage.
De oorspronkelijke onderzoeksverslagen en alle referenties zijn opvraagbaar bij het redactiesecretariaat: KAP@bsl.nl.
over de auteurs Drs. R. de Jong en drs. M.T.M. Boorsma zijn beiden klinisch psycholoog bij GGZ-Delfland. Dr. R.F. Ferdinand is kinder- en jeugdpsychiater bij GGZ-Delfland. Drs. ing. J.M.G. Maurer is klinisch psycholoog, psychotherapeut, voorheen bij Mondriaan en Zuyderland GGz. Dr. G. M. A. Westermann is kinder- en jeugdpsychiater, psychotherapeut en geneesheer-directeur bij Zuyderland GGz. E: r.d.jong@ggz-delfland.nl.
Box 1: Een overkoepelend beeld krijgen
Hoe het met iemand gaat, hoe dat in concreet gedrag tot uitdrukking komt, heeft te maken met hoe deze persoon en zijn omgeving op elkaar reageren, hoe het lichamelijk (L) met hem gaat, hoe diens relationele stijl (R) te typeren is, welke emoties (E) en gedachten (G) spelen. Samen wordt nagegaan waar het evenwicht tussen deze elementen onvoldoende is en waar ontregeling speelt. En vooral ook: waar en welke regelmogelijkheden wél aanwezig zijn, zodat een overkoepelend beeld ontstaat over helpende en hinderende aspecten van de persoon zelf en diens omgeving. Een belangrijk gegeven in het Dialoogmodel betreft bijvoorbeeld de definitie van de beoogde samenwerkingsrelatie tussen de hulpvragers en de hulpverleners. Is er overeenstemming over wie hulpvrager en wie probleemdrager is? Adolescenten en hun ouders verschillen hierover vaker van mening. En wie wordt gezien als probleemoplosser? Gezinnen zien vaak de hulpverlener als de gewenste oplosser, terwijl hulpverleners de gezinnen zelf graag zien als (mede)oplosser. Als over deze thema’s voldoende overeenstemming is bereikt, kunnen diverse opties worden besproken om evenwicht te herstellen en het samen weer geregeld te krijgen. De visualisatie (figuur 1) kan bij het AiD als hulpmiddel worden gebruikt.
Box 2: Vragenlijst kwaliteit Therapeutische Werkrelatie
1.De hulpverlener luisterde goed naar mij.
2.Het gesprek voldeed aan mijn verwachting.
3.We hebben gepraat over de dingen die ik belangrijk vond.
4.Het was zinvol wat we hebben gedaan en waar het over ging.
5.De hulpverlener en ik hebben goed samengewerkt om de problemen aan te pakken.
6.Dit soort gesprekken helpen om de problemen te verminderen.
7.De manier van werken van de hulpverlener paste goed bij mij.
8.Ik kreeg het gevoel dat de hulpverlener ons echt wil helpen.
9.Het is me door het gesprek duidelijker wat ik moet doen om dingen te veranderen.
10.De manier waarop we vandaag gepraat hebben vond ik prettig.
11.Ik heb er veel voor over om de problemen te laten verminderen.
12.De hulpverlener en ik hebben hetzelfde idee van wat belangrijk is om aan te werken.
13.Ik voelde me begrepen door de hulpverlener.
14.Wat vandaag is besproken, gaat helpen om veranderingen te bereiken.
15.Ik wil mij inzetten voor deze behandeling.
16.In het gesprek met deze hulpverlener werden zinvolle dingen besproken.
Literatuur
-
Bartelink, C., Meuwissen, I., & Eijgenraam, K. (2017). Samen met ouders en jeugdigen beslissen over passende hulp. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
-
Boon, A., de Boer, S., & Ravestijn, E. (2012). De Child outcome rating scale (C-ORS) en de Child session rating scale (C-SRS). Het belang van de therapeutische alliantie voor het behandelresultaat. Tijdschrift voor Psychotherapie, 38 (2), 73-87.
-
Boorsma, T.M., Ferdinand, R.F. (2016). Counseling in dialogue: a short joy or a head start for treatment outcome? (Interne publicatie GGZ-Delfland)
-
Engel, G.A. (1960). Unified concept of health and disease. Perspectives on Biological Medicine, 3, 459-485.
-
Gabbay, M., Shiels, C., Bower, P., Sibbald, B., King, M., & Ward, E. (2003). Patient-practioner agreement: does it matter. Psychological Medicin, 33, 241-251.
-
Goodman, R., Ford, T., Simmons, H., Gatward, R., Meltzer, H. (2000). Using the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) to screen for child psychiatric disorders in a community sample. British Journal of Psychiatry, 177, 534-539.
-
Horvath, A.O., & Greenberg, L.S. (1989). Development and validation of the Working Alliance Inventory. Journal of Counseling Psychology, 36(2), 223-233.
-
Karver, M.S., Handelsman, J.B., Fields, S., & Bickman, L. (2006). Meta-analyses of therapeutic relationships variables in the child and adolescent treatment outcome literature. Clinical Psychology Review, 26, 50-65.
-
Maurer, J., & Westermann, G. (2018). Praktijkboek gedeelde besluitvorming in de GGZ. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
-
Nicolaes, L. (2018). Counselling in dialogue. Patients as decision makers, does it improve organizational performances? [thesis]. Maastricht: Maastricht University. Faculty of Health, Medicine and Life Science MSc. Healthcare Policy, Innovation & Management.
-
Shirk, R.S., & Saiz, C.C. (1992). Clinical, empirical and developmental perspectives on the therapeutic relationship in child psychotherapy. Development and Psychopathology, 4, 713-728.
-
Stiggelbout, A.M., van der Weijden, T., de Wit, M.P.T., Frosch, D., Légaré, F., Montori, V.M.…, & Elwyn, G. (2012). Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. British Medical Journal, 344, 256.
-
Stinckens, N., Ulburghs, A., & Claes, L. (2009). De werkalliantie vragenlijst als sleutelelement in therapiegebeuren. Meting met behulp van de WAV-12, de Nederlandstalige verkorte versie van de Working Alliance Inventory. Tijdschrift voor Klinische Psychologie, 39(1), 44-60.
-
van Dijken, J.M., de Loor, O., Sanders, M., & Vliegenthart, M. (2012). Jongens… aan de slag! [Boys… sign up!]. Utrecht: APS.
-
Verhulst, F., Verhey, F., & Danckaerts, M. (red.) (2014). Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Assen: van Gorkum.
-
Westermann, G.M.A. (2010). Ouders adviseren in de jeugd-ggz. Het ontwerp van een gestructureerd adviesgesprek. Maastricht: Datawyse/Universitaire Pers.
-
Westermann, G.M.A., & Maurer, J.M.G. (2015). Gedeelde besluitvorming in de GGZ: het adviesgesprek in de jeugd-GGZ als voorbeeld. Tijdschrift voor Psychiatrie, 57(5), 352-360.
-
Westermann, G.M.A., Verheij, F., Winkens, B., Verhulst, F.C., & van Oort, F.V.A. (2013). Structured shared decision-making using dialogue and visualization: A randomized controlled trial. Patient Education and Counseling, 90, 74-81.
