In de rubriek Frictie geven wisselende auteurs hun visie op een onderwerp dat discussie oproept, of kijken zij kritisch naar een misverstand of dilemma waar professionals in hun werk tegenaan lopen.
Als kind nam ik me voor nooit te vergeten hoe het is om kind te zijn. Nu ik lang en breed volwassen ben, ben ik de zelfgenoegzame en geringschattende volwassenen uit mijn jeugd inderdaad niet vergeten. Nog vaak doe ik mijn best om de wereld vanuit jong en oud te zien. Op diezelfde manier herinner ik me hoe bizar de psychiatrie me voorkwam toen ik twintig jaar geleden als coassistent meeliep met het spreekuur van de professor. Ik weet nog goed hoe traag de volwassenpsychiatrie voor mijn gevoel voortkroop, en herinner me mijn verontwaardiging over het klaarblijkelijk rondstrooien van antipsychotica aan kinderen in de jeugdpsychiatrie. Alsof het tic-tacs waren.
Lang voor ik coassistent werd, ergens aan het begin van mijn puberteit, las ik een boek over een man die een tijdmachine uitvond, die hij gebruikte om op bezoek te gaan bij de jongere en oudere versies van zichzelf. Hij kon het alleen goed vinden met zijn even oude ik. De jongere en oudere versies van zichzelf stonden ver van hem af; hij kon zich niet meer en nog niet vinden in hun ideeën. Sindsdien heb ik altijd een fascinatie gehouden voor leeftijdsfasen. Bij mijn huidige levensfase zal wel het gevoel horen dat ik het helemaal uitgedokterd heb: ‘zo en zo zit het, want ik heb er lang voor geleerd en doe het al jaren zo’. Over tien of twintig jaar zal ik ongetwijfeld terugkijken en denken: wat zelfgenoegzaam, wat een gebrek aan nuance.
Twintig jaar geleden had ik van die nuance geen last. Als coassistent verwonderde ik me over van alles, maar wel vanuit een vast moreel kader. En dat maakte dat ik me opwond als Donald Duck over wat er in de spreekkamer gebeurde. Achter het bureau zaten een jongetje van tien en zijn ouders. De vader, haar in een scheiding vastgeplakt op het hoofd, ziekenfondsbril op zijn neus, deed het woord terwijl zijn zoon en vrouw gedwee hun mond hielden. Ik vond de sfeer beklemmend: de glimlachende vader duldde geen tegenspraak van zijn vrouw en kind, dat was duidelijk. Hij klaagde over zijn zoontje dat zich niet aan zijn regels hield: dit was niet goed, dat was niet goed… ‘Wat belangrijk is,’ zei hij, ‘is aardig doen.’ Maar ik hoorde niets aardigs, dat consult. Uiteindelijk kwam de aap uit de mouw: de medicatie moest omhoog. Meer antipsychoticum graag, want dit gedrag is niet te harden.
Dat is het dilemma waar ik nog steeds mee zit. Moet je medicatie geven voor wat ouders, school en de maatschappij laten liggen aan pedagogische vaardigheden? Het kan namelijk wel. Als je je kinderen steeds te laat naar bed laat gaan waardoor ze ADHD-klachten krijgen, helpt methylfenidaat prima: kinderen worden weer geconcentreerder, kunnen hun aandacht beter richten en worden minder druk en impulsief. En in een gezin waar onveiligheid heerst, geschreeuwd wordt en kinderen opstandig en agressief reageren, helpen antipsychotica prima om het gedrag te reguleren. Het is de klassieke kritiek op medicatie: dokters geven voor elk wissewasje forse psychoactieve medicatie aan kinderen, terwijl sporten, pedagogische ingrepen, vroeg ontdekken op school, kleinere klassen, et cetera veel beter helpen en worden overgeslagen. Deze kritiek verwoordt precies het gevoel dat ik als coassistent had. Het jongetje wordt in een pedagogisch inadequaat klimaat aangewezen als individuele patiënt en de dokter onderdrukt zijn passende emotionele reactie met psychoactieve medicatie, zonder iets te doen aan de omstandigheden.
Klap in het gezicht
Het is een afschuwelijk beeld, waarin je morele kader het zo gemakkelijk heeft dat het bijna prettig voelt je erover op te winden: ‘Het is te slecht voor woorden wat er gebeurt in de kinderpsychiatrie!’ Het is ook een beeld dat enorm afbreuk doet aan ouders en kinderen met een echte psychische stoornis. Er is een groep mensen voor wie medicatie een zegen is, waar we niet lichtzinnig over moeten doen. Voor kinderen met een angststoornis die zo bang zijn dat ze niet meer kunnen functioneren. Als je als ouder je haren uit je hoofd trekt omdat je je kind iedere dag huilend van angst naar school brengt, de juf het ook niet meer weet en vraagt je kind permanent thuis te houden omdat het huilen en roepen de groep verstoort. Als de ADHD-klachten zo fors zijn dat een fietstocht verandert in een dodemansrit of waar de lichtontvlambaarheid een bom legt onder alle sociale contacten. Als je een echte depressie hebt of een psychose of een van de andere tientallen psychische stoornissen die je kan krijgen, is het fantastisch dat er effectieve medicatie voor bestaat – in tegenstelling tot wat de meeste mensen denken, behoren psychofarmaca tot de meest effectieve geneesmiddelen in de geneeskunde.
Laat ik heel duidelijk stellen: de impliciete boodschap dat kinderen met psychische klachten eigenlijk alleen maar het slachtoffer zijn van onkundige ouders en leerkrachten, dat ze in plaats van pillen beter gewoon wat kunnen gaan sporten, en dat normaal gedrag gemedicaliseerd wordt, is een klap in het gezicht van kinderen met een echte psychische stoornis. Zij verdienen erkenning en respect en de beste behandeling, zo nodig met medicatie. Ik denk dat eigenlijk iedereen het hiermee eens is. Dat is ook niet moeilijk, want de twee scenario’s schetsen de uitersten. Enerzijds de kinderen zonder psychische stoornis, die slechts een normale reactie op een abnormale opvoedsituatie laten zien. Natuurlijk geef je die liever geen medicatie. En aan het andere uiterste de kinderen met een forse psychische stoornis, die van medicatie kunnen profiteren. Natuurlijk geef je die medicatie als andere interventies niet werken.
Voor kinderen met een psychische stoornis in een goed pedagogisch klimaat is er volgens mij dus helemaal geen dilemma: daar versterk je de omgeving, geef je psychosociale interventies en als dat niet voldoende werkt, geef je passende medicatie. Het gaat pas wringen als er een onvoldoende pedagogisch klimaat is. Als ouders het maar niet voor elkaar krijgen om liefde, emotionele nabijheid, veiligheid en stabiliteit te bieden. Als ouders wel willen, maar het niet kunnen. Als ze enorm hard hun best doen, alle hulp thuis accepteren, maar hun persoonlijkheid of verstandelijke vermogens tegen hebben zitten. Wat doe je dan?
Verdriet wegen
Voor de gezinnen met een licht verstandelijke beperking bij beide ouders die ik behandel, probeer ik vaak in stapjes de juiste ondersteuning naar binnen te fietsen. Ondersteuning thuis, extra buitenschoolse opvang, meeleefgezin, gezinsvoogd. En als het niet lukt, een voogd die kijkt of de kinderen, tegen de wil van ouders, ergens anders moeten gaan wonen. Soms ben je blij toe dat een voogd dan doorpakt en kinderen in een gezinshuis plaatst. Bijvoorbeeld als er thuis voortdurend agressie is en onwil om dat te veranderen. Maar meestal willen kinderen en ouders heel graag samen een gezin blijven, ook al lukken dingen als op tijd naar bed gaan, op tijd eten en zelfzorg, orde en regelmaat niet, ondanks forse ondersteuning thuis. Dan zijn er momenten dat ik toch medicatie geef, voor kinderen die normaal reageren op een abnormale situatie, in de hoop daarmee toch iets goed te doen. Het gaat helemaal schuren als ouders onvoldoende emotioneel sensitief zijn naar hun kinderen: voortdurend met zichzelf in de weer, waardoor de eigen emoties en vaak de eigen psychische klachten goed ouderschap in de weg staan. Ook dan helpt medicatie het gedrag thuis en op school te reguleren en kan een onvrijwillige uithuisplaatsing mogelijk worden voorkomen. Je weegt dan het verdriet van een uithuisplaatsing af tegen het leed van het in stand houden van onvoldoende ouderschap. Meestal voelt een uithuisplaatsing erger.
En de medicatie zelf? Ik merk dat ik ook voor lichtere klachten niet meer zo afwijzend tegenover medicatie sta. Ik heb steeds meer het gevoel dat de afkeer van medicatie geven voor psychische klachten bij kinderen hem eigenlijk vooral zit in de ideeën die daarover bestaan, een onderbuikgevoel dat niet altijd makkelijk onder woorden te brengen is. Het gaat deels om de patiëntrol die iemand krijgt. Zonder medicatie heb je een kind met lastig gedrag, met medicatie een psychiatrische patiënt. Zuiver rationeel is het slechts een geval van nominaal determinisme, waarbij iets voor je gevoel pas bestaat als het een naam krijgt. Deels gaat het om het gevoel van eigen kracht, of de perceived locus of control: zonder medicatie overwin je de stoornis zelf; met medicatie doen het pilletje en de ‘chemische stoffen’ in je hoofd alles.
Toch is het tegendeel waar: praten en pillen zijn allebei biologische interventies en hebben beide een eigen effect op het brein, inclusief ‘chemische stoffen’. Praten en pillen hebben allebei effect op de hoeveelheid neurotransmitters en op de grootte van het brein. Sterker nog: een groot deel van het biologische effect van medicatie in het brein zit hem in het placebo-effect en de positieve verwachtingen van de dokter (samen ongeveer 50% van het effect). Zeker, er zijn bijwerkingen en sommige daarvan kunnen blijvend zijn. Maar psychologische schade kan ook blijvend zijn.
Misschien is het dus tijd om praten en pillen niet meer als tegenstellingen neer te zetten. Beide kunnen ze helpen om het leven van kinderen fijner en gelukkiger te maken. Ik vraag me af wat ik daar vroeger van gevonden had. Een berichtje terugsturen naar mezelf als coassistent kan niet, maar een berichtje naar mezelf over twintig jaar kan, met een beetje geduld weliswaar, prima. Dus, beste ik over twintig jaar, wat vind je ervan?
over de auteur dr. Wouter Groen werkt als kinder- en jeugdpsychiater bij Karakter en als programmaleider van de Academische Werkplaats Kajak.
