Er is nu geen interventie in de richtlijn om de angst, depressieve stemmingen en suïcidaliteit waar jongeren met forensisch kader vaak mee kampen, te behandelen. Dialectische gedragstherapie (DGT) is een behandeling die zich bij uitstek richt op die emotionele ontregeling (Linehan, 2002) en is effectief bij volwassenen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) (Cristea e.a., 2017; NICE Guideline, 2009; Van den Bosch e.a., 2013). BPS wordt gekenmerkt door emotionele ontregeling en uit zich in instabiele relaties en affecten, een instabiel zelfbeeld, hoge impulsiviteit en suïcidaal en zelfdestructief gedrag (Linehan, 2002). DGT bestaat uit vier behandelfasen waaraan een commitmentfase voorafgaat. De behandelfasen worden bepaald door de ernst van de gedragingen van de jongere. In de commitmentfase wordt de behandelmotivatie vergroot, met als gewenste uitkomst consensus over het doel van behandeling. Tijdens de fase die volgt, de eerste behandelfase, ervaren jongeren doorgaans geen controle over hun gedrag, ervaren zij het leven vaak zeer negatief en doen zij vaak suïcidepogingen of vertonen ander destructief gedrag. Het doel van deze fase is dat jongeren controle over hun gedrag krijgen. In fase twee is de lijdensdruk bij jongeren doorgaans nog steeds hoog. Soms is het vermogen om emoties te ervaren belemmerd en dan is het doel deze belemmeringen te verminderen. De derde fase staat in het teken van leren leven met gewoon geluk en ongeluk, en het opbouwen van zelfrespect. De vierde fase is voor mensen voor wie het leven van gewoon geluk en ongeluk niet volstaat; in deze fase wordt op zoek gegaan naar een diepere spirituele invulling van het bestaan (Linehan, 2002).

DGT is niet alleen bij volwassenen, maar ook bij adolescenten met BPS veelbelovend, met een sterkere mate van klachtenverbetering dan reguliere cognitieve gedragstherapie, ook op lange termijn (Mehlum e.a., 2014; Mehlum e.a., 2016; Fonagy e.a., 2015). Het bestaande DGT-protocol voor volwassenen is dan ook aangepast voor adolescenten en behoort tot de richtlijn van BPS voor adolescenten (zie voor een beschrijving NJI.nl en De Bruin e.a., 2013). De aangepaste jeugdvorm richt zich vooral op de eerste twee fasen (meer controle over destructief gedrag en verminderen van belemmeringen om emoties te ervaren) en bestaat uit vijf behandelingrediënten: vaardigheidstraining, individuele therapie, telefonische consultatie, consultatieteam en systemische interventies. Jongeren komen tijdens de behandelfase (waaraan ook bij jongeren de commitmentfase voorafgaat) eenmaal per week naar een groepstraining en een sessie individuele therapie voor de duur van zes maanden. Inclusiecriteria zijn: één jaar meer dan drie symptomen van BPS en een intelligentieniveau waarbij de jongere in staat is de stof en tekst uit het werkboek te begrijpen en in staat is tot reflectie. Verder mag er geen onbehandelde problematiek zijn, zoals middelenmisbruik, een ernstige gedragsstoornis, eetstoornis, psychose of depressie, moet er minimale commitment van de jongere en zijn ouders zijn en dient er een stabiele woonsituatie te zijn (De Bruin e.a., 2013). DGT voor adolescenten met BPS wordt onder andere gegeven door het academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie De Bascule. Hier is een van de inclusiecriteria zelfs nog iets aangescherpt: het intelligentieniveau moet boven de 80 zijn.

Box 1: Sarah

Het doel van deze pilotstudie is tweeledig: Ten eerste wordt de haalbaarheid voor het volgen van DGT bij forensische jongeren met emotieregulatieproblemen onderzocht en ten tweede wordt onderzocht of DGT een positief effect heeft op de klachten van deze jongeren. De bestaande DGT voor niet-forensische adolescenten met BPS wordt hierbij uitgevoerd in aangepaste vorm. Mogelijk is deze studie daarmee een voorzet voor een grootschalige effectstudie. Verwacht wordt dat jongeren uit de forensische doelgroep met emotionele ontregeling de behandeling kunnen volgen en zullen volhouden, ook al worden de inclusiecriteria verbreed. Dat wil zeggen: jongeren waarbij bijvoorbeeld ook sprake is van agressie, middelengebruik, een lager intelligentieniveau, geen dagbesteding en een instabiele woonsituatie, kunnen toch aan de behandeling deelnemen. Ten tweede wordt verwacht dat de forensische jongeren die deze behandeling volgen na behandeling minder last hebben van emotionele ontregeling en minder externaliserend probleemgedrag zullen vertonen. Hiermee wordt bedoeld dat jongeren na behandeling minder last hebben van somberheid, angsten, destructief gedrag en ook minder agressief zijn.

Twaalf meisjes namen deel aan de studie (M = 17,0 jaar; SD = 1,6). Vijf van de twaalf jongeren vielen uit gedurende de commitmentfase. Het bleek voor hen om verschillende redenen niet haalbaar de interventie in hun leven in te passen. In één geval was de reden verhuizing naar de andere kant van het land, in één geval wilde de cliënt geen tijd maken voor de behandeling (tweemaal per week gedurende een half jaar), in één geval wilde de jongere niet (met hulp) aan school voorstellen om dispensatie voor de lesdagen te krijgen en in twee gevallen kon de jongere het vanwege de reistijd en de kosten niet organiseren om tweemaal per week naar de instelling te komen. De gemiddelde leeftijd van de zeven overgebleven deelnemers was 17,2 jaar (SD = 0,6).

De DGT werd bij De Bascule gegeven. De jongeren die vanwege delinquent gedrag in combinatie met psychiatrische problemen werden aangemeld bij de Bascule, kwamen terecht op de polikliniek Forensische jeugdpsychiatrie. Het betrof jongeren waarbij naast gedragsproblemen, ook sprake was van emotieregulatieproblemen volgens informatie van de verwijzer. In het intakegesprek werd bekeken of DGT passend was en werd het McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD; Zanari e.a., 2003) ingevuld, waarop minstens drie kenmerken moesten worden herkend. Vervolgens werd begonnen met de commitmentfase.

Aan het einde van de commitmentfase werd een aantal vragenlijsten afgenomen bij de jongeren, dit werd ‘Voormeting’ genoemd. Verwacht werd dat op de vragenlijsten die emotionele ontregeling meten, de jongeren minder hoog scoren na de behandeling en na de follow-up dan bij de start. Al deze instrumenten zijn valide en betrouwbaar. De behandelovereenkomst en doelen werden besproken met de jongere en zijn ouders. De duur van de behandeling was zes maanden. Daarna werden tijdens een zogenoemde Nameting opnieuw de hierboven vermelde vragenlijsten afgenomen. Bij de SCID werd bij de Nameting (en follow-upmeting) naar herkenning van de klachten over de periode van een jaar gevraagd, in tegenstelling tot de Voormeting, waar de periode van het hele leven werd aangehouden. Zodoende kon deze lijst ook het verloop van klachten inzichtelijk maken. Zes maanden na afronding van de behandeling, werd de batterij van hiervoor vermelde vragenlijsten opnieuw afgenomen. Dit was de follow-upmeting.

DGT begon met de commitmentfase waarin informatie werd gegeven over de behandeling en werd onderzocht of overeenstemming kon worden bereikt over de doelen, de behandeling en de samenwerking tussen de jongere en therapeut. Het aantal sessies in de commitmentfase wisselde per jongere. Indien er overeenstemming was, werd een behandelplan opgesteld dat door beiden werd ondertekend. In dit onderzoek duurde deze fase twee tot twaalf sessies. De behandelfase volgde daarna en bestond uit de Vaardigheidstraining, Individuele therapie, Telefonische consultatie, Consultatieteam en Systeeminterventies. De totale behandeling duurde tussen 26 en 36 weken.

De telefonische consultatie had als doel dat de jongeren buiten de bijeenkomsten coaching konden krijgen op het inzetten van vaardigheden, bijvoorbeeld in moeilijke situaties. De telefonische consultatie werd zowel door de individuele therapeuten, als door de afdeling 020 van de Bascule verricht. 020 is een 24-uursvoorziening die jongeren kunnen bellen of appen, met sociotherapeuten die getraind zijn in DGT en op de hoogte waren van de behandelingen. Jongeren konden deze afdeling tevens gebruiken voor een time-out, bijvoorbeeld door er een activiteit te ondernemen of er te overnachten. Het doel hiervan was destructief gedrag te voorkomen. Het verschil met reguliere DGT is dat bij deze variant de telefonische consultatie niet alleen door de therapeut werd gedaan, maar ook door andere hulpverleners (afdeling 020). De reden hiervoor was dat de behandelaren die aan dit onderzoek deelnamen geen 24-uursconsultatie gaven.

Het consultatieteam is er om de therapeuten te ondersteunen. De consultatie vond tweewekelijks plaats en het team bestond tijdens de duur van dit onderzoek in wisselende samenstelling uit twee kinder- en jeugdpsychiaters, een klinisch psycholoog en een psychotherapeut, een GZ-psycholoog, een basispsycholoog in opleiding tot GZ-psycholoog, twee basispsychologen en een orthopedagoog. Het verschil met reguliere DGT is dat er in reguliere DGT wekelijks overleg van het consultatieteam is. Helaas bleek dat om praktische redenen nog niet haalbaar op deze afdeling.

Systeeminterventies bestonden uit het ondersteunen van ouders door een ouderbegeleider en gesprekken met het hele systeem. De ouders van twee jongeren waren niet meer betrokken in hun leven. De andere ouders kregen de systeeminterventies aangeboden en maakte daar in wisselende mate gebruik. Ook konden ouders uitleg krijgen in een netwerktraining van vier bijeenkomsten. Twee ouderparen dezen hieraan mee.

Box 2: Sarah (vervolg)

Een aanpassing van de behandeling die werd gedaan, is het directief coachen door de therapeuten en trainers. De behandeling die de jongeren volgden kende de bekende DGT-ingrediënten. Het ‘consultatie-aan-cliëntprincipe’ lijkt door deze coaching verruimd. Dit principe houdt in dat de jongere als volwaardig individu wordt gezien met emotionele kwetsbaarheid en daarmee in staat is te veranderen, verantwoordelijkheid voor zichzelf te kunnen en moeten nemen. Verantwoordelijkheid van de jongere overnemen wordt dan ook als invaliderend gezien (Linehan, 2002). Als een jongere bijvoorbeeld geen gebruikmaakt van telefonische consultatie of andere hulpbronnen en toch suïcidepogingen doet tijdens de behandeling, gaat de therapeut niet achter de jongere aan, maar bespreekt dit gedrag pas in de individuele therapie. De jongere staat daarmee centraal. De therapeut stelt zich op als coach van de jongere. Er wordt geen overleg gevoerd met derden en geen informatie verstrekt of ingewonnen over de jongere. De jongere wordt gecoacht om dit zelf te doen. De jongeren in dit onderzoek zijn geholpen hun training te onthouden, hun boek mee te nemen en naar individuele therapie te komen. Vanwege de lage zelfredzaamheid van de jongeren en vaak beperkte steun uit het netwerk, lijkt het belangrijk voor het verloop van de therapie om de jongeren hierin directiever te coachen dan past binnen het consultatie-aan-cliënt-principe. Met whatsapp-berichten is er contact geweest tussen de vaardigheidstrainers en de jongeren om deze afspraken na te komen. Dit gebeurde alleen wanneer bleek dat de afspraken zonder geheugensteun niet werden nagekomen. Als het dankzij whatsapp wel lukte, werd dit ingezet. Het gedragsprincipe shaping werd hiervoor gebruikt, wat inhield dat het gedrag in stappen werd aangeleerd tot de jongere het zelfstandig kon (Prins e.a., 2018). Shaping is een techniek binnen de operante conditionering en wordt gebruikt in onder andere gedragstherapie om wenselijk gedrag dat niet in één keer aangeleerd kan worden, in stappen aan te leren. Het is de vraag of hiermee voorbij gegaan is aan het consultatie-aan-cliëntprincipe. Enerzijds is dat het geval omdat verantwoordelijkheid voor de therapie is overgenomen door de vaardigheidstrainers. Anderzijds is dat niet het geval omdat de whatsappjes niet tot invalidering geleid lijken te hebben, aangezien dan een andere reactie van de jongere zou zijn verwacht, namelijk terugtrekken of boos worden (Linehan, 2002). Naast de coachende houding werd het missen van onderdelen van therapie geen reden tot afbreken van de behandeling. Het werd wel aan de orde gesteld en als therapie-interfererend gedrag behandeld in de therapie. In reguliere DGT wordt na viervoudig missen van onderdelen, de DGT gestopt.

Het doel van deze studie was tweeledig. Ten eerste werd de haalbaarheid voor het volgen van DGT bij forensische jongeren onderzocht en ten tweede de effectiviteit. De huidige studie toont met voorzichtigheid aan dat (1) DGT haalbaar is voor deze forensische jongeren met emotieregulatieproblemen en (2) DGT een positief effect heeft op de klachten van deze jongeren. Dit onderzoek heeft enkele sterke kanten: het is het eerste onderzoek waarin jongeren in de forensische psychiatrie gevolgd zijn tijdens DGT. Hierdoor kan voorzichtig geconcludeerd worden dat DGT ook mogelijk is bij deze jongeren, ondanks het feit dat de inclusiecriteria werden verbreed. Agressie, middelengebruik, een lager intelligentieniveau, geen dagbesteding en een instabiele woonsituatie zouden bij strakke naleving van het protocol tot exclusie hebben geleid. De agressie en lage zelfredzaamheid hoeven daarmee geen reden voor exclusie te zijn. Mogelijk kan naar deze problemen gekeken worden vanuit de dialectiek die wordt aangehangen in DGT: de werkelijkheid kan worden gezien als een dynamisch en samenhangend geheel, waarbij problemen zowel geaccepteerd als veranderd moeten worden (Linehan, 2002). Op deze wijze kan met bovenstaande problemen worden gewerkt zonder af te wijken van de basisprincipes van DGT. Dat DGT haalbaar is bij jongeren met een forensisch kader is in lijn met eerder onderzoek bij volwassenen waarin positieve effecten zijn gevonden van DGT op boosheid en agressie (Frazier & Vela, 2014).

Een ander belangrijk inclusiecriterium voor DGT dat in het huidige onderzoek is losgelaten, is motivatie voor behandeling. Deze motivatie bij jongeren met een forensisch kader is vaak zeer gering. Toch blijkt er weinig invloed van motivatie op het behandeleffect bij forensische jongeren, behalve als de motivatie totaal ontbreekt (Van der Stouwe e.a., 2018). Het volhouden van behandeling hangt naast enige motivatie, samen met consensus over het doel van behandeling, die vaak ontbreekt in de forensische psychiatrie (Slotboom e.a., 2011). DGT biedt daarin uitkomst: de commitmentfase is essentieel om tot doelen te komen, waarna de therapeut en de jongere zich aan die doelen verbinden. De therapie zal in geen geval aanvangen wanneer er geen consensus is over de behandeling. In dit opzicht lijkt DGT aan te sluiten bij de forensische doelgroep.

Het is echter nog steeds de vraag wanneer DGT-behandeling bij afwezigheid van een aantal inclusiecriteria wel en niet kan worden gegeven. Uit dit onderzoek blijkt namelijk dat bij zeer lage zelfredzaamheid, de kans op uitval groter is. Bijna de helft van de forensische jongeren die werd verwezen naar DGT maakte de behandeling niet af. De groep uitvallers verschilde niet in BPS-kenmerken, maar was wel minder zelfredzaam dan de jongeren die de behandeling voltooiden. Hoewel de inclusiecriteria verruimd lijken te kunnen worden, is het wel logisch dat deze criteria er zijn. Grote beperkingen op het gebied van zelfredzaamheid leiden dus tot minder grote kans de behandeling af te maken. Ook blijken er bij de groep die uitvalt meer zorgen te zijn over huisvesting en lichamelijke gezondheid. Hiermee kan rekening worden gehouden bij volgende intakegesprekken.

Een aanbeveling die hierbij aansluit is dat bij vervolgonderzoek kan worden gekeken in hoeverre coaching in plaats van individuele therapie naast de vaardigheidstraining een goede uitkomst heeft bij deze doelgroep. Uit recent onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat de vaardigheidstraining bij volwassenen met BPS op zichzelf een werkzame interventie kan zijn samen met casemanagement door vaardigheidstrainers, in vergelijking met de standaard DGT en een variant van individuele therapie met groepsactiviteiten (Gunderson, 2015). Dat casemanagement, uitgevoerd door de vaardigheidstrainers, zou bij forensische jongeren bijvoorbeeld ook ‘outreachend’ kunnen zijn, wat goed bij hun beperkte zelfredzaamheid past.

De therapie en de houding van de therapeut daarin, gevoed door de basisprincipes van DGT, waaronder het zogenaamde consultatie-aan-cliëntprincipe, zijn passend gebleken bij deze forensische doelgroep. De groep behandelde jongeren heeft minder emotieregulatieproblemen, vertoont minder externaliserend probleemgedrag en is zelfredzamer na afloop van de behandeling. Zes maanden na behandeling vertonen de jongeren die deelnemen in dit onderzoek ook minder agressie en is het klachtgedrag verminderd. Ondanks de beperkte generaliseerbaarheid van deze resultaten, is een hypothese dat de focus van de behandeling op de gevoelswereld tot gevolg heeft dat de jongeren meer grip op zichzelf hebben verkregen, zowel als het gaat om destructief gedrag naar binnen (bijvoorbeeld zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag) als naar buiten (zoals agressie). Dat tevens een positieve verandering in zelfredzaamheid is gevonden, sluit aan bij het idee dat klachtgedrag als gebrek aan coping voor emotionele ontregeling wordt gezien. Klachtgedrag wordt in DGT benaderd met acceptatie en validatie van het gedrag aan de ene kant en de noodzaak voor verandering aan de andere kant. DGT intervenieert hierop door maladaptieve gedragingen te vervangen door vaardigheden of door acceptatie van de situatie of het gedrag. Hiermee komt de verantwoordelijkheid voor het gedrag of de situatie bij de jongere te liggen. De verantwoordelijkheid overnemen wordt in DGT gezien als impliciet kenbaar maken dat de jongere die verantwoordelijkheid niet aankan (Linehan, 2002). Juist bij jongeren binnen de forensische psychiatrie, die zich vaak niet verantwoordelijk voelen voor hun eigen aandeel in hun gedrag (Andrews & Bonta, 2010), lijkt dit een belangrijke manier om hen serieus te nemen en verantwoordelijkheid te geven. De inclusiecriteria verruimen, de soms meer directieve houding van de vaardigheidstrainer en therapeut en de meer outreachende mogelijkheden van een coach, passen mogelijk goed bij jongeren met een forensisch kader.

Er moeten ook enkele beperkingen worden meegewogen bij de interpretatie van de bevindingen. Zo is de generaliseerbaarheid beperkt vanwege de kleine steekproef en is er geen controleconditie geweest, waardoor de effecten ook kunnen samenhangen met andere factoren. In vervolgonderzoek zou dit allebei kunnen worden meegenomen. Het volhouden van de DGT-behandeling door jongeren met BPS en een forensisch kader, en de daling van het klachtgedrag, is zeer positief te noemen en biedt toekomst voor het uitvoeren van evidencebased behandelingen zoals DGT, zeker ook bij een doelgroep die vaak buiten de reguliere ggz valt.

Tabellen met de resultaten en de volledige literatuurlijst zijn opvraagbaar bij het redactiesecretariaat.