‘We merkten in de praktijk dat de (algemene) angstprotocollen die er bestonden onvoldoende aansloten op jongeren met een piekerstoornis. Hier hadden we het een keer samen over, dat we dit echt misten in de praktijk. Door ons er verder in te verdiepen, kwamen we erachter dat metacognitieve therapie (MCT) een goede behandelvorm is voor jongeren met een piekerstoornis, door veel cliënten als fijne behandelvorm wordt ervaren en daarbij ook effectiever lijkt dan cognitieve gedragstherapie (CGT). Hier raakten we zo enthousiast van, dat we zeker wisten dat dit protocol er móest komen.’

Wat is metacognitieve therapie? 

‘Bij CGT is de behandeling vooral gericht op het veranderen van de inhoud van de individuele gedachten. Hierbij gaat het vooral om gedachten over het zelf, anderen en de wereld (zoals ‘ik ben een mislukkeling’, ‘de wereld is onveilig’). Volgens CGT zijn het dit soort negatieve automatische gedachten die onderliggend zijn aan een stoornis. De behandeling richt zich op het onderzoeken van deze gedachten op geloofwaardigheid en het omzetten van deze gedachten naar meer helpende gedachten. Bij MCT gaat men er van uit dat dit soort gedachten/beoordelingen relatief normaal zijn en van voorbijgaande aard; ze zijn niet de bron van het ontstaan van een stoornis.’

‘Iedereen heeft wel eens negatieve gedachten of piekergedachten die opkomen. Het gaat echter om de manier waarop iemand op dit soort gedachten reageert die maakt of een stoornis zich wel of niet ontwikkelt. Pas wanneer iemand meent dat de piekergedachten niet te stoppen zijn, gevaarlijk zijn of wanneer iemand meent het piekeren nodig te hebben om goed te kunnen functioneren, leveren deze gedachten een probleem op. Op zulke momenten kan iemand een piekergedachte niet loslaten en kunnen deze het functioneren gaan belemmeren. MCT richt zich op deze specifieke metacognities, die onderscheiden kunnen worden in negatieve metacognities (over oncontroleerbaarheid en over gevaar) en positieve metacognities (over het nut van piekeren). MCT richt zich dus niet op de inhoud van de gedachten, maar op het denkproces.’

‘De grondlegger van de MCT, dr. Adrian Wells, noemt dat het uitdagen van specifieke piekergedachtes – zoals bij CGT wordt gedaan – niet enkel tijdrovend is maar ook onnodig. Volgens Wells komt dit doordat cliënten door middel van MCT leren hoe ze het piekerproces kunnen reguleren, waardoor de invloed van individuele gedachten afneemt. Op deze manier wordt gewerkt aan een basis voor een lange termijn mentale regulatie, waardoor het gevoel van zelfcontrole wordt verkleind en de kans op terugval afneemt.’

Voorbeeld casus

Tijdens de behandeling van een jongere van 16 jaar kwam naar voren dat er sprake was van angst en somberheid. De oorzaak voor de problematiek leek heel erg in het piekeren te liggen. Zij kon zich rondom verschillende situaties veel zorgen maken, zoals over sociale situaties, relaties, school en haar toekomst. Tijdens het piekeren kwamen veel negatieve gedachten naar voren die alsmaar erger werden. Dit kon zij voor haar gevoel niet stoppen, waardoor zij er veel tijd aan kwijt was. Door het constante piekeren ontstond er een angstig, maar ook somber gevoel. Bij de start van de behandeling is er een eigen piekermodel opgesteld waarbij is onderzocht welke metacognities een rol speelden. Dit waren bij haar zowel negatieve metacognities omtrent oncontroleerbaarheid (‘ik kan mijn  piekeren niet stoppen’, geloofwaardigheid 95%), negatieve metacognities omtrent gevaar (‘door het piekeren kan ik gek worden’, 100% geloofwaardig) en positieve metacognities (‘door het piekeren kan ik toekomstige problemen vermijden’, geloofwaardigheid 95%).

Bij de behandeling van een piekerstoornis wordt altijd gestart met het uitdagen van de negatieve metacognitie omtrent oncontroleerbaarheid. Als de cliënte namelijk de ervaring zou hebben dat zij wél controle zou hebben over het piekerproces, zou er namelijk geen probleem meer zijn. Hier is onder andere aan gewerkt door deze metacognitie verbaal en middels experimenten uit te dagen.

Verbaal uitdagen

Bij het verbaal uitdagen heeft de cliënte inzicht gekregen dat zij veel meer controle heeft over het piekerproces dan zij tot nu toe dacht. Zo is haar laten inzien dat zij piekert over sociale situaties, maar dat zij niet piekert over onderwerpen zoals oorlog of klimaatverandering, ondanks dat dit ook zorgelijke onderwerpen zijn. Cliënte bepaalt dus blijkbaar bij welke onderwerpen zij wel of niet in de ‘piekertrein’ stapt, waarbij zij dus meer invloed heeft op het piekeren dan zij denkt. Hierbij hebben we haar ook laten inzien dat de manier waarop zij met haar piekergedachten omgaat (onderdrukken of juist extreem analyseren) niet helpend is, maar het piekeren in stand houdt. Tijdens de behandeling heeft de cliënte middels detached mindfulness geoefend om triggergedachten van een afstand te bekijken zonder in de piekerspiraal te stappen. Bij elke sessie werd de geloofwaardigheid van de metacognitie oncontroleerbaarheid minder. Toen deze voldoende was gezakt, is overgegaan op de negatieve metacognitie omtrent gevaar. Deze metacognitie was inmiddels al minder relevant geworden voor cliënte, want hoe gevaarlijk zijn gedachten nog als je weet dat je er controle op hebt?

Experimenteren

De resterende geloofwaardigheid van deze metacognitie is onder andere uitgedaagd door verbaal uitdagen en het inzetten van experimenten. Zo werd aan cliënte gevraagd om juíst extra te gaan piekeren en te onderzoeken wat er zou gebeuren. Hierbij kwam cliënte erachter dat er geen gevaar zit aan piekeren. Tot slot zijn de positieve metacognities behandeld. Ook deze geloofwaardigheid was inmiddels al fors gedaald. Voor de zekerheid is er nog wel een experiment ingezet waarbij cliënte om de dag wel of niet zou piekeren en zou monitoren wat hiervan het effect was. Hierbij kwam duidelijk naar voren dat piekeren niet helpend is, waarbij cliënte aangaf dat ze het eigenlijk grappig vond dat ze dit aan het begin wel dacht.

Tijdens het eindgesprek gaf cliënte aan dat zij veel minder last had van het piekeren, maar er ook meer grip op had. De angst- en somberheidsklachten waren fors verminderd en ook durfde cliënte meer uit haar comfortzone te stappen. Vooral de experimenten en het ervaren dat zij controle kon hebben, had haar enorm geholpen. Tijdens het eindgesprek gaf zij aan dat ze in eerste instantie niet had verwacht dat zij minder last van het piekeren zou krijgen, omdat dit bijna een onderdeel van haar identiteit leek.

Voor professionals 

Het boek is geschikt voor professionals in de zorg die jongeren met een piekerstoornis behandelen. Enige ervaring met CGT is een pré, maar geen vereiste. Veel CGT-ervaring kan namelijk ook in het nadeel werken, omdat je als therapeut dan de neiging kan hebben om te veel in te gaan op specifieke gedachten. Het doel is om bij MCT zo min mogelijk in te gaan op de individuele gedachten en zo veel mogelijk op metalevel te blijven. Wanneer te veel wordt ingegaan op de inhoud, kan dit het potentiële effect van de MCT-behandeling tegenwerken. De jongere kan namelijk indirect de boodschap krijgen dat de inhoud van gedachten belangrijk is, en dat als de inhoud positief is, de klachten zullen verminderen. De overtuiging bij MCT is niet dat de inhoud van de gedachten zelf dient te veranderen om de klachten van de jongere te verminderen, maar juist hoe de jongere reageert op/omgaat met zijn gedachten.

De rol van ouders 

Het protocol bestaat uit 10 individuele sessies voor de jongere en twee oudersessies. Ondanks dat uit onderzoeken een wisselend beeld lijkt te komen over de invloed van het betrekken van ouders op CGT-behandelingen, is de klinische ervaring dat ouders een belangrijke rol innemen in een MCT-behandeling. Sommige ouders kunnen het lastig vinden om de verschillende technieken te begrijpen. Door ouders hier meer informatie over te geven en ze ook zelf de technieken te laten ervaren, kunnen ze hun kind beter helpen bij het uitvoeren van de oefeningen. Dit is niet enkel tijdens de behandeling helpend, maar ook in de periode na afronden van de behandeling. Daarnaast is het altijd handig om ouders te betrekken wanneer het gaat om angstproblematiek bij het kind, omdat je wil onderzoeken wat de eventuele versterkende/instandhoudende factor is vanuit hen. In de gesprekken met ouders wordt dus ook gekeken naar de manier hoe ze hun kind ondersteunen, waar zij tegenaan lopen en hoe ze hiermee om kunnen gaan.

Over de schrijvers: 

Metacognitieve therapie voor jongeren met een piekerstoornis is geschreven door Tamara Luijer en Sophie Francken. Tamara Luijer is orthopedagoog-generalist, cognitief gedragstherapeut (i.o.) en metacognitief therapeut (i.o.). Sophie is psycholoog en cognitief gedragstherapeut (i.o.). Tamara en Sophie werken samen in de kinder- en jeugdpsychiatrie, waar ze veel jongeren met internaliserende problematiek behandelen.