Hoe bied je goede hulp en ondersteuning aan gezinnen met meervoudige en complexe problemen? Onlangs verscheen er een boek over. Een gesprek met Jana Knot-Dickscheit, universitair hoofddocent en cognitief gedragstherapeut, die er nauw betrokken bij was. ‘In deze gezinnen zijn bijna altijd opvoedingsproblemen.’
Het is een lijvig boek geworden: maar liefst 575 bladzijden. Wat was de aanleiding voor dit boek?
“Het was een al langer gekoesterde wens van mij om actuele kennis over gezinnen met complexe en meervoudige problemen te bundelen. In het onderwijs dat ik aan de Rijksuniversiteit Groningen geef, bij de Basiseenheid Orthopedagogiek, miste ik dat. Dus gebruikte ik artikelen, maar dat was niet ideaal. We hebben toen collega’s benaderd die onderzoek doen naar dit onderwerp en mensen in het veld en iedereen was meteen enthousiast. Samen met Erik Knorth (emeritus hoogleraar orthopedagogiek van de RG, red.) heb ik de redactie gevoerd, en ik was betrokken bij verschillende hoofdstukken. We wilden een boek dat geschikt was om in de opleiding te gebruiken, maar ook goed door mensen in de praktijk zou kunnen worden benut.”
Was er ook een maatschappelijke aanleiding? Zijn gezinnen met meervoudige en complexe problemen tegenwoordig een groter probleem dan vroeger?
“Nee, dat denk ik niet: deze gezinnen zijn er altijd wel geweest. En we zijn ons er, denk ik, ook al heel lang van bewust dat dit een kwetsbare groep is die veel aandacht nodig heeft, vooral wanneer je naar de kinderen kijkt in deze gezinnen. Wel denk ik dat de transitie van de zorg naar de gemeenten een rol heeft gespeeld: gemeenten realiseren zich ineens terdege welke kosten hiermee zijn gemoeid en daardoor staat het nu hoger op de agenda. Maar ik kan niet hard maken dat er tegenwoordig meer van deze gezinnen zijn.”
Kinderen lopen groter risico op mishandeling
Wat maakt nu dat deze gezinnen voor hulpverleners ingewikkeld zijn?
“Dat er zoveel problemen op verschillende levensgebieden tegelijkertijd spelen, zoals persoonlijke problemen bij ouders en kinderen, een ontbrekend netwerk, of een netwerk waarin problemen zijn, armoede, problemen met de hulpverlening enzovoorts. Het is heel lastig om daar goed op in te spelen.”
Is er door de jaren heen veel veranderd in de aanpak van deze gezinnen?
“Vroeger was de aanpak vooral om deze gezinnen als groep te zien en te isoleren in zogenaamde koloniën. Werkverschaffing werd gezien als middel om uit de armoede te komen en gezinnen ‘zedelijk’ op te voeden, denk aan Frederiksoord in Drenthe. Gaandeweg realiseerde men zich dat deze gezinnen bijzonder veel en een andere vorm van aandacht nodig hebben. Zo kwamen er in de jaren vijftig en zestig met name in Amerika nieuwe ideeën over hoe we het beste kunnen omgaan met deze gezinnen. In het begin van de jaren tachtig drong ook in Nederland het besef door dat er iets moest gebeuren. De overheid stelde meer geld beschikbaar om ambulante interventies te ontwikkelen en er kwam nieuwe wetgeving. Theorieën zoals de hechtingstheorie droegen ook een steentje bij: men realiseerde zich steeds beter dat het belangrijk is dat kinderen in een stabiel gezin opgroeien en beter niet uit huis geplaatst kunnen worden.”
Problemen keren vaak terug bij de volgende generatie
Maar wordt dat tegenwoordig vanwege bezuinigingen niet heel lastig?
“Als het om de jeugdzorg gaat, zijn er tegenwoordig nauwelijks gemeenten die niet in het rood staan. Gemeenten in het noorden van het land hebben een extra lastig dossier omdat daar meer werkeloosheid en armoede is en er meer kinderen en jongeren met psychische problemen zijn.”
‘Gezinnen met meervoudige en complexe problemen’ is wel een containerbegrip. Zijn we het er eigenlijk wel over eens wat eronder moet worden verstaan?
“Het is inderdaad lastig om te zeggen: ‘wanneer je die en die problemen hebt, dan ben je een gezin met meervoudige en complexe problemen’. We hebben geen eenduidige definitie. Het is dan ook geen gezinsdiagnostische categorie. Het is dus niet goed mogelijk om aan te geven hoeveel van deze gezinnen er in Nederland zijn; het gaat om schattingen. Wel kun je een aantal overkoepelende kenmerken noemen. Er zijn altijd problemen op meerdere levensgebieden aanwezig: fysieke, psychische, economische. En er is bijna altijd sprake van opvoedingsproblematiek. Ten tweede: de problemen spelen op elkaar in en versterken elkaar. Ze zijn ook geregeld chronisch van aard, bijvoorbeeld als er sprake is van verstandelijke beperkingen of verslavingsproblematiek. Wat je bovendien ziet, is dat deze combinatie van problemen leidt tot een verhoogd risico op kindermishandeling. Wat ook vaak voorkomt, is dat problemen als armoede en mishandeling in een volgende generatie terugkomen. Ouders lijden regelmatig aan onverwerkte trauma’s uit hun jeugd. Dus wil je hen opvoedingsvaardigheden aanleren, dan is de kans groot dat dat niet aankomt, omdat je het eerst over hun eigen trauma of het onverwerkte verleden moet hebben.”
Wat doe je als hulpverlener hiermee?
“Belangrijk is in ieder geval de vraag hoe de hulpverlening zich tot deze gezinnen verhoudt. We zijn vrij snel geneigd om de oorzaak van falende hulpverlening bij de ouders te leggen, bijvoorbeeld door te stellen dat ze niet gemotiveerd zijn voor hulp. Maar voor deze gezinnen is de hulpverlening erg ingewikkeld geworden: die heb je hier voor nodig, die dáár voor. Gezinnen verdwalen daarin. Wat we als hulpverleners vaak doen, is een bepaalde interventie geven voor een van de problemen, waarna dat probleem even lijkt te zijn opgelost en we de hulp meteen afsluiten. Het gaat een tijdje goed, maar na verloop van tijd gaat het toch weer mis op een van de terreinen. De zorgen nemen weer toe en het gezin is terug bij af. En dan komt er een nieuwe hulpverlener en begint de riedel opnieuw. Het is in zo’n gezin nooit helemaal rustig: net als je als hulpverlener het idee hebt dat het een beetje stabiel is, steekt toch weer ergens een probleem de kop op. Werken in deze gezinnen vraagt dan ook veel van hulpverleners. Je moet bijvoorbeeld goed grip zien te krijgen op wat haalbaar is, wat gezamenlijk te bereiken is. En omdat er altijd sprake is van problemen op meer gebieden weet je bij voorbaat dat je met verschillende hulpverleners te maken krijgt. En dat je dus zult moeten samenwerken. Ook dat is vaak lastig. Men is gewend te werken vanuit de visie, richtlijnen en protocollen van de eigen organisatie en vertrouwt elkaars competenties soms niet.”
Kan het instellen van een coördinator dat niet oplossen?
“Nadeel is dat er dan naast de hulpverleners die al betrokken zijn, weer iemand bij komt. Beter is, denk ik, dat iemand die al in het gezin is en het vertrouwen heeft, die rol op zich neemt. Dan moet je wel goed overwegen wie die regierol op zich neemt, want gezien de complexiteit van de problemen ben ik van ervan overtuigd dat niet iedereen dat kan.”
Kun je typen gezinnen onderscheiden?
“Er zijn wel pogingen gedaan om dat te doen; in ons boek gaat daar ook een hoofdstuk over. Maar omdat er geen eenduidige definitie is van wat we verstaan onder gezinnen met meervoudige en complexe problemen, is het lastig om een goede indeling te maken. Ik ben daar ook wel een beetje huiverig voor. Je drukt mensen snel in een bepaalde hoek. Bovendien vind ik: als je een typologie maakt, moet je voor elk van de typen ook een goede aanpak hebben. Ik ben ervan overtuigd dat elk gezin zijn eigen behoeften heeft en eigen aanpak nodig heeft.”
Maar hoe doet de hulpverlening dat dan? In het boek gaan hoofdstukken over gezinnen met psychiatrische problematiek, verslavingsproblemen, verstandelijke beperkingen en met een migratieachtergrond? Is dat de insteek voor de hulpverlening?
“Hiervoor is gekozen omdat die groepen oververtegenwoordigd zijn. Maar in alle gezinnen met deze problemen zie je meestal ook opvoedingsproblemen en sociaal-economische problemen. Neem bijvoorbeeld gezinnen waarin verstandelijke beperkingen een rol spelen: daar is vrijwel altijd sprake van opvoedingsproblemen. Kinderen affectief benaderen, hen ‘zien’ en dingen voor hen regelen; voor deze ouders zijn dat lastige zaken. Je hebt dan altijd een langdurende aanpak nodig. Voorwaarde is natuurlijk wel dat het thuis veilig is voor een kind. Chroniciteit van de problemen is een belangrijke factor die maakt dat je altijd alert moet zijn op terugval. Dat zie je met name bij verslavingsproblematiek. Behandeling van verslaving kan succesvol zijn, maar doordat er altijd veel meer problemen spelen, is de kans op terugval groot.”
Is problematiek in gezinnen met een migratieachtergrond niet de meest ingewikkelde groep?
“Hulpverlening heeft altijd met waarden en normen te maken. Die kunnen in gezinnen met een migratieachtergrond anders zijn; de leefwereld kan sterk verschillen van de wereld die jij als hulpverlener kent. Dat maakt het extra moeilijk. De taal is in dat geval een complicerende factor: begrijpen de gezinsleden precies wat de hulpverlener bedoelt? Kan de hulpverlener een goede inschatting maken van de uitgangspunten van het gezin? Ik vind het daarom heel jammer dat we in onze opleiding zo weinig studenten hebben met een migratieachtergrond. Zij zouden niet alleen goede hulpverleners kunnen zijn voor deze gezinnen, maar wij zouden ook veel van hen kunnen leren.”
Wat is momenteel gangbaar in de aanpak van deze gezinnen?
“Gangbaar zijn op dit moment de zogenaamde intensieve pedagogische thuishulpprogramma’s. Dit zijn programma’s die worden aangeboden in de thuissituatie. De hulpverlener gaat dus bij het gezin op bezoek. Dit kan kortdurend zijn als het even niet goed loopt of als er een crisissituatie is, maar ook langdurig. Het achterliggende idee is daar te zijn waar de problemen zich voordoen. Voor ouders wordt het dan ook gemakkelijker om het geleerde in praktijk te brengen, want oefeningen worden al in de thuissituatie gedaan. Deze programma’s richten zich bovendien op meerdere problemen en levensgebieden. Het mooie aan langdurige ondersteuning is dat we een gezin niet hoeven te verwijzen van de ene interventie naar de andere. Het probleem bij langdurige, intensieve programma’s is wel de financiering; in Nederland zijn we sterk geneigd relatief kortdurende behandelingen te geven, met een duidelijk begin en een eind. Bij een langdurige behandeling ga je er vanuit dat die pas stopt als het kan. Bij sommige gezinnen is de hulpverlener zes, zeven jaar betrokken. Of nog langer, tot kinderen volwassen zijn.”
In Nederland zijn we dol op korte interventies
Een belangrijk thema is momenteel de samenwerking tussen de zorg en het onderwijs. Hoe kijk jij daar tegenaan?
“Voor mij is het vanzelfsprekend dat die samenwerking er moet zijn. Als je met deze gezinnen te maken hebt, is het logisch dat je als hulpverlener contact hebt met de school van het kind. Je moet er hoe dan ook voor zorgen dat het kind een normale schoolloopbaan kan volgen. Dat geldt trouwens ook voor het netwerk van de ouders zelf: ook die moet je betrekken in de aanpak.”
Je noemt ‘netwerk’. Hoe belangrijk is het dat bij de aanpak te betrekken?
“Uit allerlei onderzoek komt steeds naar voren dat het betrekken van het netwerk van het gezin belangrijk is bij de aanpak, maar ook heel ingewikkeld. Ten eerste hebben deze gezinnen vaak geen netwerk, en als ze er wel een hebben, is dat vaak een verstoord netwerk, waarin veel ruzies voorkomen. Voor hulpverleners is het heel tijdrovend om daar grip op te krijgen en resultaten mee te behalen. Maar als het lukt, levert het ook wat op. Je moet er natuurlijk naar streven dat het gezin onafhankelijk wordt van jou als hulpverlener en zelf problemen kan oplossen. Als het gezin een stabiel netwerk heeft waarop het kan terugvallen, helpt dat. Mensen hebben nu eenmaal de natuurlijke neiging om verbinding te hebben met anderen. Als hulpverlener moet je je daarbij wel realiseren dat de waarden en normen van het netwerk niet de jouwe hoeven te zijn. Maar als het gezin in kwestie er baat bij heeft, is het goed.”
Je bent universitair hoofddocent aan de Faculteit Gedrags- en Maatschappijwetenschappen, afdeling Orthopedagogiek. Wat voor onderzoek op dit gebied doe jij momenteel?
“Samen met het UMCG Groningen en diverse praktijkinstellingen doen wij een landelijk onderzoek naar de werkzame elementen van interventieprogramma’s voor deze doelgroep. Op de site van het Nederlands Jeugdinstituut ‘Effectieve jeugdinterventies’ staan veel programma’s en er komen er steeds meer bij, maar weinig programma’s zijn goed onderzocht. We brengen nu in kaart wat hulpverleners concreet doen en wat feitelijk bijdraagt aan verandering in de gezinnen. Acht interventies die reeds hebben aangetoond dat ze redelijk effectief zijn, doen mee aan dit onderzoek.
In samenwerking met de Erasmus Universiteit doen we verder onderzoek naar het interventieprogramma KINGS (Kind IN Gezond Systeem), een programma van Accare. De vraag is: als je ouders en daarna kinderen die ingrijpende gebeurtenissen hebben meegemaakt eerst een traumabehandeling aanbiedt en vervolgens werkt aan opvoedingsvaardigheden, kan dat er dan toe leiden dat kinderen niet onnodig uit huis worden geplaatst? De indrukken zijn positief, maar we willen natuurlijk weten of het ook echt aantoonbaar is.
Ook doen we onderzoek naar het programma ‘Kinder- en jeugdcoaching’ van het Leger des Heils. Dat is specifiek gericht op het kind in gezinnen met meervoudige en complexe problemen, omdat de aandacht vaak helemaal uitgaat naar de ouders. Het Leger des Heils zet naast de gezinsgerichte interventie ”10′ voor Toekomst’ ook een hulpverlener in die puur en alleen gericht is op ondersteuning van het kind. Deze specifieke hulp voor het kind wordt parallel aangeboden met die gezinsinterventie. In het onderzoek kijken we wat dat oplevert. Het is een mooi onderzoek, maar er zijn ook dilemma’s. Want hoe verhoudt de hulpverlener die voor het kind een vertrouwenspersoon is zich tot de hulpverlener voor het gezin? Hoe stem je dat af? Tot slot ben ik betrokken bij onderzoek naar de samenwerking tussen verschillende hulpverleners en de vraag in hoeverre Samen1Plan een goed ondersteuningsmiddel kan zijn.”
Wanneer je het onderzoeksveld overziet, wat is dan de stand van zaken? Wat zijn de belangrijke thema’s?
“Qua onderzoek zijn er nog veel vragen te beantwoorden: hoe kunnen we de praktijk nog beter ondersteunen, waarmee moet een ‘gereedschapskist’ gevuld zijn en hoe prioriteer je goed? Weliswaar doen we binnen onze Basiseenheid Orthopedagogiek al jaren onderzoek naar deze gezinnen, maar er is nog een wereld te winnen. We hebben, vind ik, al veel goede dingen ontwikkeld en bedacht, maar de vraag blijft hoe je deze kennis op de goede plek krijgt en hoe je ervoor kunt zorgen dat deze ook wordt toegepast. Dit is zeker lastig omdat het hele systeem van de hulpverlening knap ingewikkeld is gemaakt. En dat komt mede door het beleid dat is ontwikkeld. Dat ergert me soms behoorlijk. Dan laat de politiek weer wat proefballonnetjes op zonder dat er gesproken wordt met mensen die er verstand van hebben en simpeler oplossingen voorhanden hebben. En wat de praktijk betreft: ik zou heel graag willen dat er meer mogelijkheden komen om langere en flexibele zorg te geven aan deze gezinnen. Hoe vaak krijgen ze wel niet crisishulp aangeboden, hoe ontwrichtend is dat en wat kost dat? Het zou echt een vooruitgang zijn om langer en intensiever bij een gezin betrokken te kunnen zijn. Voor de hulpverleners zou het verder goed zijn dat zij betere kansen krijgen om competenties te ontwikkelen om met deze gezinnen aan het werk te gaan; systemisch werken is namelijk niet eenvoudig. We weten zo langzamerhand al best veel; die kennis moet ook bij hulpverleners terechtkomen en worden toegepast. En ook belangrijk is dat ze goed worden betaald voor hun werk.”
Je moet altijd alert zijn op terugval
Tot slot: je bent wetenschapper, maar daarnaast ben je GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut in een praktijkinstelling. Levert die combinatie van wetenschap en praktijk jou ook iets extra’s op?
“Zeker weten: voor mijn onderwijs is het ideaal, want ik heb concrete voorbeelden genoeg uit mijn eigen praktijk. En omgekeerd is het ook heel handig, want ik heb nieuwe wetenschappelijke kennis uit de eerste hand.”
over de auteur Jan Bijstra is redacteur van Kind en Adolescent Praktijk.
