Het placebo-effect is het ongewenste effect in wetenschappelijk onderzoek, dat uitgesloten moet worden. Vandaar bijvoorbeeld de neppillen bij onderzoek naar het effect van medicijnen. Ook in de klinische praktijk heeft het placebo-effect een slechte naam. Het was – misschien nog steeds – gebruikelijk om kinderen met de diagnose ADHD, voordat zij Ritalin kregen, eerst een placebo te geven. Als zij gunstig reageren op deze neppil, krijgen zij geen Ritalin. Dan is er iets anders dan ADHD aan de hand, is de opvatting. Ook mensen die sneller dan farmacologisch mogelijk is reageren op antidepressiva, wordt geen echte depressie toegedicht. Die mensen hebben geen echte psychische stoornis, zij worden, als ze pech hebben, gezien als aanstellers. Het placebo-effect heeft een kwalijke reuk.
Nu krijgt dat placebo-effect een prijs. Wat is er aan de hand? Het is al heel lang bekend dat het placebo-effect bestaat. In 1974 publiceerde de Amerikaanse psychiater Jerome Frank zijn boek Persuasion and Healing over psychotherapie en waarom het werkt. In dat boek staat een interessant hoofdstuk over het placebo-effect en de rol van verwachtingen bij medische en psychologische behandelingen. Hij bespreekt onderzoek waaruit blijkt dat positieve verwachtingen van zowel de patiënt als de behandelaar, en vertrouwen in de behandeling, een belangrijk en soms het enige deel van de verbetering uitmaakt. Zelfs als mensen te horen kregen dat hun medicijn een suikerpilletje is zonder werkzaam middel, ondervonden velen een positief effect.
In 1977 schreven Kees van der Velden en Richard van Dijck, twee auteurs van de boeken Directieve Therapie, ook al over het belang van het beïnvloeden van positieve verwachtingen. Hoop geven, klachten positief labelen, een gestructureerd programma aanbieden en informatie geven over de behandeling horen bij de non-specifieke therapiefactoren waarvan we in de behandeling optimaal gebruik moeten maken, aldus de auteurs.
Frank was van mening dat die non-specifieke therapiefactoren het belangrijkst werkzame deel van psychotherapie is. Dat werd nog eens bevestigd door het onderzoek van Luborsky en collega’s (1975), die met de beroemde zin uit Alice in Wonderland: ‘Everybody has won and all must have prices’ duidelijk maakten dat er geen verschillen zijn tussen de therapeutische scholen. Hun effecten waren vergelijkbaar.
Hoewel de discussie hierover nog steeds niet is afgerond, zijn in deze tijd, ondanks Frank, juist de specifieke therapiefactoren het belangrijkst geworden. Lang niet iedereen (iedere therapieschool) heeft gewonnen. We hebben welomschreven, meest evidencebased, interventies, en richtlijnen voor de behandeling van een hele serie klachten. Wie zich daar niet aanhoudt, moet zich verantwoorden. Opleidingen, cursussen en workshops gaan allemaal over die specifieke strategieën interventies. Het is evidencebased wat de klok slaat (en terecht). Maar het lijkt erop dat met het badwater ook het kind is weggegooid. In dat evidencebased geweld zijn Frank en Van der Velden en Van Dijck ten onder gegaan in psychotherapeutenland. De aandacht voor verwachtingen en voor de relatie tussen patiënt en behandelaar, kortom voor non-specieke therapiefactoren, verdween grotendeels.
Nieuwe swing
En toen kwam Evers. Ik ben benieuwd naar haar onderzoek dat zo bijdraagt aan kennisbenutting voor de samenleving en ga op zoek. Ik stuit op een hele serie onderzoeksartikelen, reviews en meta-analyses. Het onderzoek dat Frank ooit beschreef, is al die jaren voortgezet, vooral bij somatische klachten, zoals astma, misselijkheid, lage rugpijn, jeuk en vermoeidheid bij kanker. Maar ook op ons vakgebied vind ik onderzoek. Bij de medicamenteuze behandeling van ADHD, depressie en angst en zelfs bij deep brain stimulation (DBS), de ingreep in de hersenen bij (volwassen) patiënten met een ernstige chronische dwangstoornis, speelt het placebo-effect een significante rol.
Als placebo’s helemaal niet de niet-werkzame nepbehandelingen zijn, maar zelf een positieve invloed hebben, is het van belang hoe die invloed benut kan worden. Ook dat is onderzocht. Verwachtingen spelen een belangrijke rol bij het placebo-effect. Die verwachting wordt beïnvloed door informatie over de behandeling, maar dat niet alleen. In een onderzoek naar het effect van een nepzalfje op jeuk bleek behalve informatie over de gunstige effecten van het zalfje, ook de houding van de arts van belang. Het effect van het nepzalfje was significant groter als het gegeven werd door een aardige, empathische, maar ook duidelijk competente arts. Het middel van de arts die koel en zakelijk was had minder effect, evenals het middel van een dokter die onhandig was en fouten maakte (Howe e.a., 2017). Als een medicijn openlijk wordt toegediend, heeft het meer effect dan als de patiënt het krijgt zonder dat hij dat weet, bijvoorbeeld via een infuus. Morfine-achtige pijnstillers bijvoorbeeld hebben dan 30 procent minder effect. Met een plausibele rationale voor de (placebo)pil is de werking ervan groter. Dit is zelfs het geval als openlijk wordt gezegd dat het een placebopil is (Leibowitz e.a., 2019).
Het placebo-effect heeft jarenlang een voor practici vrij onbekend bestaan geleid in de wereld van het wetenschappelijk onderzoek. Het is de grote verdienste van Andrea Evers dat zij niet alleen aandacht geeft aan de positieve kanten van het placebo-effect, maar ook aan de implicaties voor de praktijk ervan. Zij organiseerde bijvoorbeeld een symposium met placebo-onderzoekers, onder meer over die implicaties (Evers e.a., 2018). Die implicaties zijn voor ons vak niet hemelbestormend en komen neer op het erkennen dat placebo-effecten onderdeel van iedere behandeling zijn, dat die effecten zo maximaal mogelijk moeten worden benut, dat warmte, empathie en vertrouwen in de relatie belangrijk zijn en dat er in de opleiding aandacht is voor die positieve placebo-effecten.
Het is wel hemelbestormend dat dat onderzoek een nieuwe swing zou kunnen geven aan onze opvattingen over de therapeutische relatie. Dat die relatie van belang is, wordt wel algemeen onderkend. Het interessante is dat die vrij algemene goede therapeutische relatie nu wordt toegespitst op het optimaliseren van het placebo-effect.
Literatuur
-
Evers, A.W.M. (2017). Using the placebo effect: how expectations and learned immune function can optimize dermatological treatments. Experimental Dermatology, 26, 18-21.
-
Evers, A.W.M., Colloca, L., Blease, Kelley, J.M. (2018). Implications of placebo and nocebo effects for clinical practice: expert consensus. Psychotherapy and Psychosomatics, 87, 204-210.
