Een grote verscheidenheid aan factoren en omstandigheden

Idealiter gaat men bij een doelmatige aanpak van sociaal emotionele ontwikkelingsproblemen na of er factoren en omstandigheden zijn die hebben bijgedragen aan deze afwijkingen in de ontwikkeling. Daarnaast gaat men in het beste geval na of er factoren en omstandigheden zijn die kunnen leiden tot bijsturing en versterking van de ontwikkeling van het kind. In de behandeling van de kinderen en jeugdigen kan dan rekening worden gehouden met deze factoren. Maar er zijn enorm veel factoren en omstandigheden die een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van kinderen.

Wordt het drukke ADHD-achtige gedrag van een kind bijvoorbeeld alleen veroorzaakt door een neurologisch tekort of hangt het ook samen met chaos thuis of op school? Welke factoren en omstandigheden zijn precies van belang bij de behandeling van kinderen met een sociaal emotioneel ontwikkelingsprobleem?

Een hele belangrijke vraag in dit kader is: hoe bepaal je wat je in kaart brengt en hoe stel je vervolgens het antwoord op de vragen efficiënt en betrouwbaar vast?

Prof. dr. Jan van der Ploeg en Prof. dr. Evert Scholte ontwikkelden in antwoord op deze vragen een duidelijk en wetenschappelijk kader dat de essentiële risico- en beschermende factoren die van belang zijn bij probleemgedrag beschrijft: Het meervoudig risicomodel.

Om de belangrijkste factoren in de praktijk betrouwbaar en valide te kunnen meten, ontwikkelden de auteurs vanuit dit theoretische denkkader tien vragenlijsten waarmee zorgverleners in kaart kunnen brengen met welke risico’s en kansen individuele kinderen te maken hebben.

Waarom werken met het meervoudig risicomodel?

Het meervoudig risicomodel beoogt een overzicht te geven van de essentiële kind-omgevingsfactoren die de kans op een verstoorde sociaal-emotionele ontwikkeling vergroten (risicofactor) dan wel verminderen (beschermende factor). Figuur 1 geeft dit weer.

Het meervoudige risicomodel, ook wel ontwikkelingsmodel genoemd, biedt professionals de mogelijkheid gericht te besluiten voor welke aspecten er jeugdzorg of (speciaal) onderwijs nodig is en het beantwoordt ook de vraag of de behandeling alleen op het kind moet worden gericht of dat er een meervoudige aanpak van zowel het kind, het gezin als de school nodig is.

“Kan bij een kind met ADHD bijvoorbeeld worden volstaan met de standaardaanpak, zoals medicatie en training van het gedrag, of is het zinvoller de behandeling op de persoonlijkheid te richten, zoals de zelfsturing en de impuls- en emotieregulatie? En welke maatregelen zijn thuis en/of op school gegeven de omstandigheden nog nodig om de ontwikkeling van het kind optimaal te laten verlopen?”

Het model kan in principe worden toegepast door alle werkenden in de jeugdzorg en het (speciaal) onderwijs, zoals psychologen, orthopedagogen, maatschappelijk werkers en leraren, en door iedereen die voor beroepen in de jeugdzorg en het speciaal onderwijs in opleiding zijn (studenten WO en HBO/M(B)O).

Inzichten uit het onderzoek

Enkele belangrijke inzichten die uit het onderzoek naar voren komen zijn:

1. De kinderlijke ontwikkeling is het resultaat van een complex samenspel van de biologische en psychologische aanleg van het kind in interactie met omstandigheden thuis, op school en in de bredere maatschappij. In de diagnostiek en behandeling binnen de jeugdzorg en het (speciaal) onderwijs dient hiermee rekening te worden gehouden.
2. De ontwikkeling van kinderen met sociaal-emotionele gedragsproblemen kan ten goede worden gekeerd door bij de behandeling niet alleen het kind maar ook alle beïnvloedende factoren thuis en op school te betrekken.
3. Gedegen diagnostiek is van het grootste belang voor efficiënte en effectieve zorgverlening. Uit onderzoek blijkt dat in de Nederlandse jeugdzorg en het (speciaal) onderwijs nogal eens vertaalde vragenlijsten worden gebruikt die niet voldoen aan de psychometrische eisen die in Nederland worden gesteld.

“Onze onderzoeksbevindingen vormden de basis voor het initiatief om voor de psychosociale jeugdzorg en het (speciaal) onderwijs in Nederland een portfolio te ontwikkelen met relevante, betrouwbare en valide screeningstests die snel en eenvoudig zijn toe te passen zijn en die op de Nederlandse situatie zijn genormeerd.”, aldus de onderzoekers.

Overzicht van beïnvloedende factoren

Disciplines als filosofie, (ortho)pedagogiek, psychologie en psychiatrie hebben in de loop der tijd zeer veel factoren onderkend die risico’s of kansen kunnen vormen voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen. Aan de hand van hun kennis en onderzoek hebben de onderzoekers dit aantal teruggebracht tot een hanteerbare hoeveelheid factoren die zijn ondergebracht in het meervoudig risicomodel. Het model omvat in grote lijnen de volgende aspecten:

1. Kindfactoren, zoals de biologisch-psychologische aanleg
2. Gezinsfactoren, zoals het gezinsklimaat en de opvoedingsstijl
3. Schoolfactoren, zoals het schoolklimaat en de leerkracht-leerlinginteractie
4. Factoren in bredere zin, zoals sociale inbedding en sociale steun

Afhankelijk van de risico- en beschermende factoren en omstandigheden ontwikkelt het kind o.a. een zelfbeeld, zelfcontrole en zelfbeschikking. Hoe meer negatieve of zelfs traumatiserende gebeurtenissen een kind meemaakt des te meer het het risico loopt negatief te internaliseren en/of te externaliseren.

Beïnvloedende factoren in kaart: vier basistests

Diagnostiek begint altijd met het bepalen van de aanmeldingsklacht van het kind. Vervolgens vindt er nader onderzoek plaats, vaak ondersteund door metingen, om na te gaan wat er aan de hand is en om de belangrijkste risico- en beschermende factoren en de leefsituatie in kaart te brengen. Deze factoren werden hierboven beschreven. Van belang voor het meten van de factoren is dat de gebruikte tests valide en betrouwbaar zijn. Onderzoekers Scholte en van der Ploeg ontwikkelde daarom vier psychometrisch betrouwbare, valide en voor Nederland genormeerde basistests die kunnen worden afgenomen bij het kind, de ouders en/of de leraar. Let op: omdat op basis van de scores belangrijke beslissingen worden genomen over kinderen, mogen de testscores alleen worden geïnterpreteerd door diagnostisch bevoegde professionals.

1. SEV: De Sociaal-Emotionele Vragenlijst (SEV) screent op de meest voorkomende vormen van sociaal-emotionele problematiek. Het instrument is stoornisgericht en inventariseert gedragingen die bij kinderen duiden op ADHD, oppositioneel-opstandige gedrag, normoverschrijdend gedrag (agressief en anti-sociaal gedrag), gegeneraliseerde angst, sociale angst, depressie en autisme. De test geeft dus een indicatie van wat er aan de hand zou kunnen zijn met het kind en kan daarbij aantonen of er sprake is van comorbiditeit. Daarnaast geeft de SEV per stoornisgebied aan wat de ernst van de problematiek is. Afname van de SEV helpt dus zowel bij het bepalen van wat er aan de hand is met een kind als bij het inventariseren van risicovolle factoren.

2. VPV: De VPV bekijkt enerzijds of het kind over leeftijds-adequate interpersoonlijke vaardigheden beschikt, oftewel relationele en affectieve vaardigheden, zoals empathie en sociale flexibiliteit. Daarnaast meet de test de leeftijds-adequaatheid van de intrapersoonlijke vaardigheden, oftewel de vaardigheden die samenhangen met zelfsturing en zelfbewustzijn, zoals doelgerichtheid en emotieregulatie. De VPV is echt een vaardighedentest en daarmee een goede test voor het in kaart brengen van de sterke, maar ook zwakkere kanten van een kind. De kindgebonden beschermende- en risicofactoren worden er duidelijk mee geïnventariseerd, geven duidelijke input over het kind en aanknopingspunten voor mogelijke interventies.

3. GVL: Voor de bepaling van de positieve of negatieve invloed van de thuissituatie op de ontwikkeling van het kind kan de Gezinsvragenlijst (GVL) worden afgenomen. Dit instrument geeft een overzicht van de vijf belangrijkste gezinsfactoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van het kind: de kwaliteit van de interacties, de gezinscommunicatie, de gezinsorganisatie, de opvoedresponsiviteit en het sociale netwerk van het gezin. De test heeft vanwege de grote (positieve of negatieve) invloed van de relatie tussen ouders/ verzorgers op kinderen aparte normgroepen voor ouders met en ouders zonder partnerrelatie. De test kan worden ingevuld door de ouders/verzorgers. De testuitslag geeft directe informatie over aandachtsgebieden en aanknopingspunten in het gezin. De test kan duidelijk maken of en hoe het gezin in de behandeling betrokken moet worden.

4. LVT: Om een beeld te krijgen van de risicovolle en beschermende factoren op school kan de Leervoorwaardentest (LVT) worden afgenomen bij de ouders en/of de leerkacht(en). Eventuele leerproblemen (of juist leervaardigheden) kunnen met de aanleg of het functioneren van het kind te maken hebben of ze kunnen te maken hebben met de interactie met de omgeving. Kindgebonden factoren die de LVT meet zijn concentratie, motivatie, werktempo, taakgerichtheid, planmatig werken en volharding. Qua omgevingsinteractie wordt o.a. gekeken naar de sociale positie in de klas en de relaties van het kind met de leerkracht en met leeftijdsgenoten. De uitslag van de LVT geeft dus aan of er op school sprake is van risicovolle factoren en of er misschien aanpassingen nodig zijn die de motivatie, de aandacht, de planning, de taakgerichtheid, het werktempo of de relaties van het kind kunnen bevorderen. Ook kan de uitslag laten zien waar de kracht van het kind zit als het gaat over leren en school.

De testuitslagen op de vier hierboven beschreven basistests geven dus een dekkend, meervoudig beeld van de belangrijkste factoren en omstandigheden die de ontwikkeling van het aangemelde kind ongunstig dan wel gunstig kunnen beïnvloeden. Figuur 2 geeft dit weer.

Afhankelijk van de testuitslag op de subschalen van de vier besproken testen stelt de klinisch diagnosticus/behandelaar een doorverwijzing of behandelingsplan op.

“Welke instrumenten wanneer en in welke volgorde afgenomen moeten worden is niet op voorhand te zeggen. Dat dient per casus op basis van het oordeel van de gekwalificeerd klinisch diagnosticus/behandelaar bepaald te worden. Die stelt in de analyse van de aanmeldingsklacht vast welke onderdelen uitgezocht of uitgediept moeten worden om aan de betrokkenen een goed onderbouwd behandel- of doorverwijsplan voor te kunnen leggen.

Zo zal een professioneel diagnosticus/behandelaar voorstellen de SEV af te nemen als de klacht betrekking heeft op een afwijkende sociaal-emotionele gedragsontwikkeling bij het kind, de VPV als de klacht verwijst naar de sociaal-emotionele vaardigheden van een kind, de GVL als de gezinssituatie (mede) in de klacht is opgenomen of als de diagnosticus/behandelaar wil weten hoe het thuis gaat en de LVT als de klacht (mede) de schoolsituatie betreft of als de diagnosticus/ behandelaar wil weten hoe het gaat op school.”

Uitdieping van het meervoudig risicomodel: zes aanvullende testen

Naast de vier basistesten hebben de onderzoekers zes aanvullende testen ontwikkeld. Deze testen zijn bedoeld om onderdelen van het meervoudig risicomodel, positief en negatief, meer gedetailleerd uit te diepen. Scores op één van de vier basistesten kunnen aanleiding geven tot het afnemen van één of meer van deze testen. Soms wordt uit de aanmeldvraag al duidelijk dat de focus op een van onderstaande gebieden zou moeten liggen.

1. AVL: Met de ADHD-vragenlijst wordt bepaald of jeugdigen in klinische mate de symptomen van ADHD hebben. Gekeken wordt of er sprake is van een tekort aan aandacht, hyperactiviteit en/of impulsiviteit. Ook wordt bepaald hoe ernstig de klachten zijn. Hoge scores op de AVL duiden op een risico in de ontwikkkeling van kinderen.

2. ASV: Met de Autisme Spectrum Vragenlijst wordt vastgesteld of in klinische mate sprake is van autistisch gedrag en of het daarbij gaat om sociale tekorten en/of vreemde of zich herhalende gedragingen. Hoge scores op de AVL duiden op een risico in de ontwikkkeling van kinderen

3. AGV: Met de Agressievragenlijst wordt nagegaan of in klinische mate sprake is van agressief gedrag en of de aangetroffen agressie reactief en/of actief van aard is . De test geeft ook een indicatie van de ernst van de agressie. Hoge scores op deze vragenlijst zijn duidelijk een indicatie van een risico in de ontwikkeling.

4. VFO: Met de Vragenlijst Fundamentele Onthechting wordt bepaald of jeugdigen in klinische mate sociaal en/of emotioneel onthecht zijn van hun gezin en de maatschappij. De test meet persoonlijkheidskenmerken die in de literatuur vaak worden samengevat onder de term psychopathie. Afname van de VFO is geïndiceerd bij kinderen die zich riskant, onverantwoordelijk en egocentrisch gedragen, die een beperkte gewetensfunctie hebben, een gebrek aan empathie vertonen of geen blijk geven van gevoelens als schuld, spijt en berouw. Gebruik van de VFO helpt bij het vroegtijdig opsporen van deze kwetsbare groep en maakt het mogelijk om via preventieve interventies te voorkomen dat bij hen ernstig agressief en anti- sociaal gedrag tot ontwikkeling komt.

5. EIQ: Met de vragenlijst Emotionele Intelligentie Quotiënt brengt men in kaart hoe het ervoor staat met de emotionele ontwikkeling van kinderen. Gemeten worden onder andere het onderkennen van emoties bij zelf en anderen en het reguleren en het toepassen van de eigen emoties. De EIQ brengt de sterke en de minder sterke kanten van de emotionele intelligentie van het kind in kaart. Essentiële tekortkomingen worden opgespoord en indien nodig kan training van de emotionele intelligentie plaatsvinden. Dit helpt jeugdigen het EIQ sterker te maken en biedt hen kans om het aanwezige IQ-potentieel ten volle te benutten. Een optimaal EQ en IQ fungeren sterk als beschermende factor.

6. EFV: De Executieve Functies Vragenlijst (EFV) beantwoordt de vraag of de ontwikkeling van vier belangrijke executieve functies (EF) al dan niet typisch-normaal verloopt. De test meet de kwaliteit van het werkgeheugen, de mentale flexibiliteit, de impulsbeheersing en de emotieregulatie. EF stellen kinderen in staat om controle te houden over hun denken, doen en voelen. Als kinderen zich goed ontwikkelen op deze functies helpt hen dat in het functioneren thuis, op school en in de samenleving. Goede EF functioneren sterk als beschermende factor. Als de processen haperen kan dat een risicofactor zijn: achter ontwikkelingsproblemen, zoals autisme, ADHD, leerproblemen, agressie en angst- en stemmingsstoornissen gaan vaak problemen met de executieve functies schuil. Voor de behandeling is het een grote meerwaarde te weten aan welke EF het schort, zodat de interventie daarop kan worden afgestemd. Training van executieve functies biedt een extra perspectief op verbetering.

In figuur 3 zijn alle tien de testen voor invulling van het Meervoudig risicomodel ondergebracht. De testen zijn eenvoudig in te vullen vragenlijsten die slechts een beperkte invultijd van de informant (ouder/leerkracht/kind) vergen. Ze zijn met pen en papier en digitaal af te nemen. De tests hoeven niet allemaal afgenomen te worden om tot een betrouwbare en valide conclusie te komen of een passend behandelplan te formuleren. De afname van de vier basistesten (SEV-GVL-LVT-VPV) levert in principe een dekkend risicoprofiel op voor een kind/adolescent in diens gezins-/schoolomgeving. Als men meer gedetailleerde informatie wil hebben, kunnen de aanvullende testen worden gebruikt.

In welke situaties het zinvol is om welke aanvullende instrumenten te gebruiken is uiteraard aan de gekwalificeerde diagnosticus/behandelaar.

“Bij een evident enkelvoudige aanmeldingsklacht zal een gekwalificeerd klinisch diagnosticus/behandelaar zich doorgaans beperken tot het instrument dat de aard en de ernst van de klacht verder kan uitdiepen.”

Transdiagnostisch werken vs. het meervoudig risicomodel

Er is volgens de onderzoekers Scholte en van der Ploeg een goed en inzichtelijk verband tussen het populaire transdiagnostische werken en toepassing van het meervoudig risicomodel. In de transdiagnostische werkwijze wordt immers – net als in het meervoudig risicomodel – verondersteld dat de klachten die horen bij primaire sociaal-emotionele diagnoses, zoals ADHD, autisme, angststoornissen en gedragsstoornissen bepaald kunnen worden door uiteenlopende achterliggende processen en factoren, zoals gebrekkige executieve functies, verstoorde emotieregulatie, relationele problemen e.d.

“Als de op de primaire diagnose gerichte standaardaanpak, bijvoorbeeld medicatie en/of cognitieve gedragstherapie bij ADHD, niet goed werkt dan kan men heel goed overgaan tot het behandelen van mogelijk achterliggende factoren, zoals eventuele problemen in de executieve functies, de emotieregulatie, de sociale vaardigheden of de gezinsrelaties.”

Het belang van een compleet plaatje

Bij transdiagnostisch werken kan men vrij en eclectisch te werk gaan of juist protocollen volgen die aangeven welke behandelingen men bij welke primaire diagnose het beste kan aanbieden (en in welke volgorde) om een positief behandeleffect te verkrijgen. Bij beide werkwijzen is het volgens de onderzoekers altijd de meest logische en beste aanpak om eerst via een gedegen inventarisatie van de belangrijke kind- en omgevingsfactoren uit te zoeken waar het precies aan schort. Zo kom je zowel tot een mogelijke (andere) diagnose én genereer je een compleet beeld van alle relevante kwetsbaarheden (risicofactoren) en aanknopingspunten (beschermende factoren). Vervolgens kan men weloverwogen de beste bij het kind passende effectieve transdiagnostische behandeling aanbieden.

“Alvorens men zinvol kan behandelen dient men eerst een goed beeld te hebben van welke achterliggende verstorende processen en factoren er precies aanwezig zijn. Zonder een goede diagnose daarvan is het aanbieden van welke behandeling dan ook – transdiagnostisch of niet – weinig meer dan een schot in het duister.”

Toepassing van het meervoudig risicomodel via het gebruik van de hierboven beschreven testen achterhaalt of primaire diagnoses hout snijden en bepaalt welke achterliggende processen en factoren mogelijk een rol spelen, in positieve dan wel negatieve zin. Alle hier besproken testen zijn psychometrisch solide (betrouwbaar en valide) en op de Nederlandse bevolking genormeerd.

Voorbeelden

Een kind met de DSM-diagnose ‘ADHD’ dient in klinische mate de gedragssymptomen van ADHD te vertonen. Of een kind daar aan voldoet kan met de ADHD-vragenlijst (AVL) worden vastgesteld. Vaak wordt bij een diagnose ‘ADHD’ ADHD-medicatie met gedragstherapie aangeboden.

“Maar wanneer bij een kind met ADHD-symptomen op basis van de SEV-testuitslag ook co-morbide angsten worden vastgesteld en uit de scores op de Executieve Functies Vragenlijst blijkt dat er bij het kind tevens een gebrek is aan mentale flexibiliteit en impuls- en emotiebeheersing, dan ligt het wat de behandeling betreft meer voor de hand om te denken aan een cognitieve training van de impuls- en emotieregulatie.”

Men kan via het meervoudig risicomodel en de daarop ontwikkelde vragenlijsten dus achterhalen of primaire diagnoses kloppen en of er comorbide sociaal-emotionele gedragsproblemen zijn (de SEV geeft hier antwoord op), of er executieve functieproblemen zijn (de EFV geeft hier uitsluitsel over), of de impuls- en emotieregulatie een specifieke rol speelt (de EIQ kan hier uitkomst bieden) en of er een tekort aan relationele, affectieve en/of persoonlijke vaardigheden is (men past dan de VPV toe).

“Klinische testuitslagen op deze instrumenten kunnen aangeven op welke achterliggende processen en factoren men de behandeling het beste kan richten: op versterking van de executieve (hersen)functies, op regulering van de impuls- en/of emotiehuishouding, op bevordering van de persoonlijke, affectieve en/of relationele vaardigheden of op versterking van de ontwikkelingsvoorwaarden thuis en/of op school.”

Achtergrond

Prof. Jan van der Ploeg (UVA, UL) en Prof. Evert Scholte (UL) ontmoetten elkaar in de jaren tachtig van de vorige eeuw bij een onderzoek naar preventieve psychosociale hulpverlening aan jeugdigen met politiecontacten in Den Haag.

Samen schreven de auteurs het Handboek sociaal-emotionele vaardigheden (2017, BSL). Hierin worden de belangrijkste resultaten van hun talrijke empirische onderzoeken en hun enorme theoretisch-wetenschappelijke kennis over belangrijke ontwikkelingsfactoren samengevat in een helder model dat eenvoudig inzetbaar is in de jeugdzorg en het (speciaal) onderwijs. Bij Jan van der Ploeg lag het zwaartepunt bij het wetenschappelijk literatuur onderzoek naar vele uiteenlopende thema’s in de jeugdzorg. Bij Evert Scholte lag het accent op de methodologische en praktische kanten van het wetenschappelijk onderzoek naar preventie, diagnostiek en behandeling in de jeugdzorg en het (speciaal) onderwijs.

Hun gezamenlijke wetenschappelijke onderzoek richtte zich onder andere op:

(1) de (beschermende en risico-) factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van kinderen,

(2) hoe je ontwikkelingsomstandigheden van kinderen via eenvoudige vragenlijsten betrouwbaar, valide en genormeerd kunt meten, en

(3) welke interventies effectief gesignaleerde oplossingen kunnen bieden bij sociaal-emotionele ontwikkelingsproblemen.

In hun onderzoek werd uitgegaan van een (bio)psychosociaal ontwikkelingsmodel: de ontwikkeling van kinderen is resultante van het in de biologische en psychologische aanleg van het kind aanwezige sociaal-emotionele gedrag in interactie met de opvoedings- en leeromstandigheden thuis, op school en in de maatschappij.